Читать книгу - "Приобретение и распад речи - Татьяна Григорьевна Визель"

воспринимать это слово. При работе с реальными предметами применяется также подключение дополнительных афферентаций (тактильных, жестовых, слуховых и др.), способствующих закреплению в памяти их словесных обозначений.

Следующим приемом является смысловое (контекстное) обыгрывание слов, также по методике Когана. Оно состоит в том, что пациента просят показать предмет (реальный или изображение) по предъявленным на слух словам и, что особенно важно, по самым разным описательным конструкциям. Например, «покажите то, из чего пьют чай», «покажите то, что растет на грядке», «покажите того, кто учит детей» и т. п. Вербальный состав таких обыгрываний и их фразологическое оформление в работе с детьми выбираются с ориентацией на возраст ребенка.

Ставится также задача выработать способность узнавания парадоксальных в смысловом отношении конструкций. Для этого пациенту-мужчине может задаваться вопрос: «Вас зовут Мария Ивановна?», «Вы живет на Луне?» и т. п. Для детей: «Тебя зовут Маша?» (обращение к мальчику) или «Тебя зовут Ваня?» (обращение к девочке).

Отдельный раздел обучения при фонематической импрессивной афазии – возвращение звукам речи, составляющим слово, их фонематической (смысловой) роли путем привлечения к ней специального произвольного внимания (методика Бейн Э. С., 1964). Для этого сопоставляются слова с одинаковыми начальными фонемами. Пациенту предъявляются, например, картинки с изображением дома, дерева, девочки, дыма, идущего из трубы. Каждая картинка дается с подписью, на которой первая буква Д выделена крупным шрифтом, маркирована одним цветом. Внимание пациента обращается на то, что слова разные по значению, но начинаются они на одну и ту же букву. Демонстрируется, что эта буква звучит одинаково. Такой прием рассчитан на то, что пациент ощутит обобщенную роль фонем и их условность. Одновременно он укрепится в способности узнавать фонемы на слух. На определенном этапе работы пациентам предъявляются слова, звуковой состав которых одинаков за исключением одной фонемы. Вначале используются слова с дискретными по звучанию фонемами, например, лак-рак или жук-лук, а затем слова с оппозиционными фонемами, например бочка-почка, трава-дрова, крыша-крыса, коса-коза и т. п. Различия фонем в их графическом варианте обыгрываются шрифтом, размером, цветом. Настойчиво привлекается внимание к различиям в звучании оппозиционных фонем, одних по глухости-звонкости, других по твердости-мягкости. Практикуются разные варианты звукобуквенного анализа состава слова по дискретному анализу на слух и с опорой на графические образы. Для этого привлекается чтение и письмо.

Для восстановления понимания отдельных слов используется также контекстная (фразовая и текстовая) речь. Этот прием также относится к способам смыслового обыгрывания слов.

Основная задача восстановительного обучения при фонематической экспрессивной (моторной) афазии, в центре которой нарушение спонтанного артикулирования, состоит в возвращении способности перешифровывать внутренние образы звуков речи и слов (фонемы) в артикулемы. Это обусловлено тем, что в результате распада навыков спонтанного произнесения слов части этой способности, а именно фонемы и артикулемы, становятся разрозненными и вновь локализованными в разных областях мозга. Для того чтобы слово было произнесено, необходимо их соединить в единое целое.

Задача соединения воедино распавшихся частей навыков спонтанного артикулирования в работе со взрослыми или детьми, владеющими грамотой, решается при помощи методов введения буквы, являющейся посредником между внутренней «фонемой» и «артикулемой». Первичная сохранность зрительного образа буквы у больных с фонематической экспрессивной (моторной) афазией позволяет ей быть символическим эквивалентом как фонемы, так и артикулемы, и тем самым служить обходным средством их возвратной интеграции. К приемам по выработке прямых ассоциативных связей «звучание-артикулирование» привлекается также повторная речь, которая при такой глубине распада навыка (в пределах спонтанной речи) может оставаться относительно сохранной.

Другой важной задачей восстановительного обучения при импрессивных афазиях является преодоление нарушений плавности речи и литеральных парафазий. Для этого привлекаются обходные способы артикулирования с использованием разномодальностных опор:

1) акустических образов звуков речи и слов;

2) особенностей слого-ритмической структуры слов;

3) оптических образов артикуляционных укладов (оптико-тактильный метод);

4) возвращения артикулемам их смысловой роли путем возвратной выработки артикулемно-фонемных ассоциаций.

Эти же методы используются при преодолении артикуляционных апраксий, однако метод, направленный на возвращение артикулемно-фонемных ассоциаций, в этих случаях менее актуален в связи с тем, что смысловая роль артикулем остается при апраксиях ненарушенной.

Приемы восстановительного обучения по отработке артикуляционной стороны речи особенно актуальны при афазии в работе с детьми младшего возраста, у которых звукопроизношение и произнесение слов не является высоко упроченным.

Таким образом, при афазиях, сочетанных с артикуляционными апраксиями, необходима сугубо обходная тактика преодоления нарушений произносительной стороны речи.

В работе со взрослыми больными и школьниками наиболее продуктивно списывание доступных для понимания слов, предложений и текстов с синхронным проговариванием списываемого. Практикуется и привлечение специального произвольного внимания к звучанию произносимых речевых единиц, их артикуляционным укладам, а также к запоминанию отрабатываемого текста мысленным взором.

Лексическая (амнестическая) и аграмматические (морфологическая и синтаксическая) афазии

При лексической (амнестической) афазии у взрослых и детей, так же как и при сенсорной, основной задачей является «соединение мира слов с миром предметов». Однако предмет здесь выступает не как отдельный объект действительности, а как классификационная единица, входящая в определенную парадигму предметов. Это обусловливает целесообразность обращения в рамках восстановительной работы к заданиям по предметной классификации для оживления в памяти пациента того, к какой категории относится тот или другой предмет.

Работа собственно по восстановлению способности называть предмет требует смыслового «обыгрывания» значения слов-номинаций. Для этого внимание пациентов привлекается к дифференциальным признакам, которые определяют конкретное место предмета в той или иной парадигме. Одни из этих признаков эмпирические (цвет, размер, форма и пр.), другие – категориальные (одушевленный-неодушевленный, агент – орудие действия и пр.). Главный из эмпирических признаков – функциональный. Он обыгрывается особенно тщательно («для чего нужен этот предмет?»).

Применяется также контекстное обыгрывание слов-номинаций, предполагающее включение слова в состав различных фраз и текстов. Такой обходной путь рассчитан на привлечение смысловых связей, дополнительных к тем, которые достаточны для называния предмета словом. В текстах по смысловому обыгрыванию делается расчет на привлечение внимания к тем ассоциациям, которые могут служить мнемоническими опорами для отыскания в памяти нужного слова. Например, слово велосипед обыгрывается с привлечением самых разных жизненных ситуаций и толкований значения слова («я любил (а) ездить на велосипеде; велосипед – удобный вид транспорта; бывают мужские, женские и спортивные велосипеды» и т. п.).

При морфологической (семантической) афазии, то есть при распаде навыков словоизменения, восстановительное обучение сводится к использованию методов, способствующих вторичной интеграции звеньев вербальной части пострадавших навыков, а именно некорневых морфем, и их невербальной части, то есть картин количественно-пространственно-временных (К-Пр-Вр) взаимоотношений разных предметов. Привлекаются типовые грамматические модели их словоформ. Больным демонстрируют, что одни и те же взаимоотношения разных предметов обозначаются одинаковым способом, то есть с помощью одних и тех же некорневых морфем. Например, в словах ПРИехал, ПРИбавил, ПРИумножил используется одна и та же