Читать книгу - "Приобретение и распад речи - Татьяна Григорьевна Визель"

Рис. 47. Двигательные автоматизмы письма

В пользу двигательных автоматизмов письма больного говорит то, что буквы написаны слитно (одним движением), отсутствуют попытки исправления ошибок и проговаривание слов вслух.

Для сравнения ниже приведен пример распада двигательного акта письма у другого пациента того же образовательного ценза.

Пациент М., 58 лет, профессор, математик. Сенсорная афазия.

На рисунке 48 представлена безуспешная попытка росписи: на обеих строках один и тот же росчерк.

Наряду с относительной сохранностью двигательных автоматизмов устной и письменной речи у пациентов данной группы выявилась способность к индивидуально окрашенному спонтанному говорению и письму при неспособности к ним по заданию. Такое письмо нельзя свести только к двигательным автоматизмам. Как видно, оно состоит, кроме того, из упроченных в преморбиде речевых штампов, в написании которых выступают характерные для сенсорной афазии искажения (вербальные и литеральные парафазии, неточность формулирования мысли, аграмматизмы).

Письмо под диктовку у больного было грубо нарушенным.

Рис. 48. Распад двигательных автоматизмов письма

Пациент М., 50 лет, философ, политолог. Сенсорная афазия.

Примеры объяснения пациентом слов: «Очки – приспособление для глаз, позволяющее лучше видеть. Картина – художественное представление того, что нам желательно представить. Мысленная (словесная) передача нам некоторых обстоятельств, характеризующих взаимоотношения между людьми или более опытную (простую) взаимосвязь между предметами» (рис. 49).

Рис. 49. Сохранность двигательных автоматизмов письма и способность к индивидуально окрашенному спонтанному говорению и письму

Пациентка С., 42 года, административный работник. Моторная афферентная афазия.

Как можно видеть, в примерах спонтанного письма пациентки отчетливо выступают штампы преморбидной профессиональной речи (рис. 50).

Рис. 50. Автоматизмы письма

Пациент Е., 60 лет, доктор медицины, профессор.

В устном рассказе по серии сюжетных картин Х. Бидструпа больной, глядя на заключительную картинку, говорит: «… И вот, распутывая нитки, мы не имеем эффекта».

Задания объяснить то же самое более простым способом ему, как и остальным больным этой группы, были недоступны.

Особенности речи пациентов, описанных выше, были объяснены нами наличием тенденции к перекрытию пораженного участка мозга за счет интактного. В результате у пациентов появлялась способность употреблять слова в нестандартных значениях, что в определенной мере перекрывало недостаточность фразовой речи.

В итоге у больных с поражением передних отделов мозга присутствовала патологическая симптоматика, характерная для поражений задних его отделов, и наоборот. Вместе с тем наблюдалась и неполноценность этой компенсаторной меры.

Первопричина нестандартного взаимодействия отделов мозга, скорее всего, состояла также в индивидуальных особенностях полушарных взаимоотношений.

Пациент Д., 68 лет. Семантическая афазия.

Оречевляя предъявленную сюжетную картинку, пациент говорит: «Мальчик сидевка стулью и державка ложка. Брат Леонид по теплову одет». Как видно, морфемы, в том числе и флексии, не только неправильно употреблены больным, но и не соответствуют частям речи. Несмотря на это, благодаря попыткам связать слова, пациент выходит на уровень, хоть и дефектной, но фразовой речи.

Пациент К., 27 лет. Динамическая афазия.

При попытках говорить пациент использует отдельные слова для передачи содержания сюжетной картинки. Для этого он прибегает к телеграфному стилю речи, сохраняющему, однако, динамику оречевляемой мысли, что отличает его высказывание от варианта динамической афазии, который принято считать типичным: «Работа… начальник… стрес… скорая… больница, плохо… врач, врачи, ходить, лучше… говорить надо… логопед, логопед».

Таким образом, при афазии имеется тенденция к перекрытию пораженных отделов мозга за счет интактных и вместе с тем неполноценность этой компенсаторной меры.

Пациент К., 27 лет. Динамическая афазия.

Ниже приведен пример рисунка (рис. 51) пациента, имеющего субдоминантные черты.

Рис. 51. Пример рисунков по субдоминантному типу

Видно, что рисунки куба и стула выполнены фрагментарно, стол имеет плоскостное изображение, а человек представлен в виде головонога. Эти специфические черты рисунка особенно интересны в связи с тем, что парезы конечностей у больного отсутствовали.

Такое объяснение представляется дополняющим другие, имеющиеся в литературе, например точку зрения о функциональном обкрадывании больным (левым) полушарием здорового (правого) или о его тормозном влиянии (Н. Н. Трауготт, 1985).

Наряду с этим замечено, что отдельные больные с левополушарными очагами поражения рисовали безупречно и, более того, гораздо лучше, чем до заболевания.

Пациент Р., 60 лет, инженер. Амнестическая афазия.

Как видно (рис. 52), пациент оказался способным изобразить предметы не только реалистически (дерево), но и символически (смех в виде улыбки, подобной улыбке чеширского кота). По свидетельству больного и его родственников, до заболевания способностей к рисованию у него не наблюдалось.

Рис. 52. Нормативные рисунки при афазии

Тот факт, что субдоминантная симптоматика в рамках одних функций присутствовала у разных пациентов гораздо чаще, чем в рамках других, можно объяснить различиями в объемах компенсаторных вложений различных полушарий мозга, которые зависят не только от индивидуальных особенностей полушарной асимметрии, но и от специфики самих функций. Так, одни из них более продвинуты по пути полушарной латерализации, чем другие. Очевидно, определенные виды симультанного гнозиса, восприятие и воспроизведение сложных ритмов, рисование, являются субдоминантными лишь частично. Некоторые из них имеют также и левостороннее представительство, составляя при этом неотъемлемую (не получившую автономии) часть функции в целом. Этим, по всей вероятности, и объясняется то, что они чаще страдали при поражении не только правого, но и левого полушария. По этой же причине – совместного двуполушарного обеспечения – определенные стороны таких доминантных функций, как речь и других, знаковых в широком смысле слова (языки различных дисциплин – математики, физики и пр.), страдают при поражениях не только левого, но и правого полушария. В то же время такие субдоминантные функции, как музыкальная деятельность, лицевой гнозис, индивидуальные образы и символы вербальных знаков, остающиеся неповрежденными при поражениях левого полушария, имеют более полную правополушарную латерализацию. Таким образом, симптоматика, не соответствующая пораженному полушарию, выявляется в рамках функций с неполной латерализацией, в то время как при нарушении функции с более жесткой полушарной отнесенностью вероятность появления контралатеральных симптомов весьма мала.

Из приведенных описаний вариантов разных форм афазий вытекает, что симптомы нарушения речи присутствуют как в одних из них, так и в других, то есть имеет место их определенное дублирование. Так, одни и те же литеральные и вербальные парафазии могут присутствовать и в речи больных с моторной, и в речи больных с сенсорной афазией, как и забывание слов, и аграмматизмы, и ошибки на письме. Однако принципиальное различие между ними состоит в том, что в