Читать книгу - "Приобретение и распад речи - Татьяна Григорьевна Визель"

одних вариантах они являются первичными (эффектами очага), а в других – вторичными, системными и, кроме того, опосредованными (обусловленными процессами компенсации).

Итак, основной причиной вариативности форм афазии являются не учтенные в существующих концепциях афазии особенности структуры речевых функций, а именно то, что они носят составной характер и могут нарушаться по-разному в зависимости от особенностей обусловившего их очагового поражения.

Развивающиеся при этом афазии не выходят за пределы той или иной формы, а являются ее вариантами. Исходя из этого, афазии, которые были обозначены ранее как атипичные и представлены в качестве примеров в клинических наблюдениях, следует отнести к вариантам соответствующих форм афазии. Сказанное относится и к редким афазиям – транскортикальной и проводниковой.

Дополнительные причины развития вариантов форм афазий, особенности которых иллюстрированы здесь примерами, являются менее частыми, чем остальные, и состоят в компенсаторной активности (гиперактивности) оставшихся интактными структур мозга – полушарий и их областей. Эти дополнительные причины, в отличие от основных, универсальных, детерминированных объективно, имеют индивидуальную обусловленность.

Выводы

• Представленные в виде клинических примеров варианты афазии, обозначенные нами первоначально как атипичные, таковыми не являются. На самом деле они являются типичными и наиболее чистыми вариантами форм афазии. Такие афазии обусловлены изолированным очаговым поражением мозговой территории навыков той или иной речевой функции и распадом их на составные части.

• При вариантах афазии, являющихся результатом распада речевых навыков, невовлеченность в очаг поражения областей локализации основного речевого механизма и области обработки внешних стимулов обеспечивает первичную сохранность их функционирования. Это делает возможным их прямое компенсаторное возвратное взаимодействие. Последнее в силу возрастной инертности межзональных проводниковых связей не протекает гладко, что объясняет клиническую картину нарушений речи пациентов.

• Отсутствие должного внимания исследователей к афазиям, названным атипичными, объясняется редкостью их присутствия в клинической практике.

• Дополнительными особенностями афазий, независимо от их типичности или атипичности, являются индивидуальные особенности мозговой организации ВПФ, в частности профиля полушарной асимметрии, а также функциональной активности разных отделов мозга, включенных в процессы компенсации речевого дефекта.

Глава 3

Основные направления преодоления нарушений приобретения и распада речи

3.1. Коррекционная работа при нарушениях приобретения устной речи (алалиях)

Общие принципы

При нарушениях приобретения детьми навыков устной речи, выливающихся в алалии, проводится коррекционная работа, основанная на специфике причинного фактора алалии и особенностях ее проявления.

При тяжелых вариантах нарушений речевого развития, то есть неречевых и речевых агностических, а также апраксических алалиях коррекция должна начинаться в максимально раннем возрасте ребенка и носить в первую очередь стимулирующий характер. При этом необходимо опираться на уточненную диагностику речевого расстройства. Особенно это важно в плане дифференциальных различий между алалиями и расстройствами аутистического спектра, поскольку в настоящее время имеет место тенденция к гипердиагностике аутизма, наиболее часто обозначаемого как расстройства аутистического спектра (РАС). В поведении целого ряда детей с алалиями из-за отсутствия речевого канала общения с окружающими наблюдаются эпизоды отстраненности от событий действительности. Они напоминают поведение детей с расстройствами аутистического спектра (РАС). Это и является причиной диагностических ошибок, которые, как правило, оборачиваются серьезными упущениями в выборе методов коррекционной работы. При алалии они должны определяться спецификой речевого расстройства, а при РАС – задачей социальной адаптации ребенка (АВА-терапия). Следовательно, наличие у детей с алалий и РАС некоторых общих дизонтогенетических черт не является основанием для выводов об их общности. При РАС нарушения речи, сходные с алалическими, являются вторичными, а при алалиях они первичны и обусловлены не отрешенностью ребенка от действительности, а патологией базисных для овладения речью функций.

Ошибки в диагнозах, приравнивающие детей с алалиями к детям с РАС, ведут к серьезным упущениям в выборе направлений и методов коррекционной работы. Составной характер речевых навыков, являющихся интегративными единствами невербального и вербального компонентов, обусловливает необходимость охвата каждого из них, а также задачу их соединения в единое целое.

Неречевые и речевые агностические алалии

Наиболее грубыми нарушениями приобретения детьми речевых навыков являются агностические неречевые алалии. При них требуется неотлагательная коррекционная помощь, в основе которой – интенсивная стимуляция слухового восприятия. Она проводится с использованием самых разных звучащих предметов, включая голоса животных и музыкальные инструменты. Число таких предметов должно увеличиваться постепенно. Необходим этап приучения ребенка к предмету – источнику звучания – путем игровых действий с ним, а затем с помощью заданий по опознанию издаваемых предметом звуков за экраном (вне поля зрения). Важно учитывать, что в рамках экспрессивной речи при неречевых агностических алалиях имеет место неразвитие артикулированной речи, то есть неспособность произносить звуки речи и слова. Это резко ограничивает детей в способах адаптации к условиям жизни в социуме и в контактах с окружающими людьми.

Дети с речевой агностической алалией также требуют неотлагательной специализированной помощи, основой которой является интенсивная стимуляция слухового восприятия речи на слух. Для усиления эффекта такого восприятия используются наушники и другие приспособления, улучшающие разборчивость речи, например по типу «Forbrain». Поскольку у таких пациентов отсутствует и собственная артикулированная речь, они так же, как и дети с неречевой агностической алалией, требуют коррекционной помощи в виде:

а) стимуляции восприятия речи на слух;

б) растормаживания артикуляционной сферы путем активизации оральных и звукоподражательных действий.

Апраксические алалии

Дети с апраксической алалией, нарушающей приобретение навыков повторной речи, нуждаются в работе по растормаживанию артикуляционной сферы, прежде всего, путем стимуляции артикуляционных действий на основе их имитации со слуха. Для этого следует усиленно привлекать внимание ребенка к речи окружающих, обеспечивать возможность прослушивания образцов красивой речи, используя аудиозаписи чтения сказок и других текстов мастерами слова.

При отсутствии желаемого эффекта требуется применение специальных логопедических техник по выработке произвольных действий в рамках орального праксиса, а также по коррекции звукопроизношении, включая традиционный оптико-тактильный метод. Как правило, такая работа дает положительный эффект в виде появления у ребенка попыток спонтанного произнесения слов. Допускается при этом некоторая искусственность в воспроизведении артикуляционных действий, которая часто сглаживается со временем.

Отдельный раздел работы должен быть посвящен и специальной выработке ассоциативной связи «фонема-артикулема» вплоть до интеграции их в единое целое. Это достигается за счет подбора слов с идентичными фрагментами их звукового состава. Эти слова многократно произносятся ребенком сопряженно с обучающим, отраженно и самостоятельно с опорой на наглядные опоры (афферентации) и смысловые контексты.

Языковые алалии

Дети с языковыми алалиями нуждаются в иных приемах коррекционного воздействия, направленных на отдельную отработку невербальной и вербальной части языкового навыка, включающую два равноценных направления.

При импрессивных фонематических алалиях необходимы:

1) выработка обобщенных образов предметов, обозначаемых словами;

2) освоение звукобуквенного состава слов, являющегося по существу их фонематическим анализом.

Это делает возможным соединение