Читать книгу - "Приобретение и распад речи - Татьяна Григорьевна Визель"

нестандартного профиля полушарной асимметрии и, соответственно, с признаками явного или скрытого левшества требует того, чтобы индивидуальные особенности мозговой организации психических процессов учитывались в дебюте обучения детей чтению и письму в школе. Однако такая практика не является в настоящее время внедренной.

Итак, коррекционная работа при нарушениях приобретения детьми устной и письменной речи является остро необходимой, требует соблюдения ее профильности и не терпит отлагательств, поскольку сензитивные возрастные периоды ограничены по времени.

3.3. Восстановительное обучение при распаде речи (афазиях)

Общие принципы и направления восстановительного обучения при афазии, как у взрослых, так и у детей, вытекают из изложенных выше закономерностей нарушений речи при различных вариантах форм афазий.

При ограничении нарушений речи распадом звена навыков того илииного вида речи задачи и приемы восстановительной работы, а также выводы о ее прогнозе, отличаются от тех, которые справедливы для случаев охвата очагом поражения обеих частей пострадавшей речевой функции – и области локализации навыков, и области локализации основного речевого механизма.

При изолированном распаде речевых навыков задача восстановительного обучения сводится к налаживанию возвратных взаимоотношений между частями, составлявшими ранее интеграционное единство пострадавшего навыка. В этом случае основными являются прямые методы работы. Они состоят в использовании смысловых контекстов, направленных непосредственно на воссоздание ассоциативных связей между невербальной и вербальной частями навыков. При импрессивной фонематической (сенсорной) афазии это связи между словом, например «кошка», и картинками, на которых представлены разные изображения кошек. Для этого пациентам даются задания собрать всех кошек вместе, каждый раз произнося слово кошка. Аналогичным образом отрабатываются другие слова. При варианте этой афазии, обусловленном одновременным поражением области локализации навыков и области основного речевого механизма, требуется подключение дополнительных (запасных) афферентаций, а именно тактильных, жестовых, обонятельных, а иногда и вкусовых стимулов. Эти афферентации позволяют не прямым, а обходным путем возвращать значения слов, ставших «пустым звуком». При этом важно, что отрабатываемое слово, его звуковая оболочка присутствует в памяти пациента. В сравнении с детьми, у которых слово в памяти отсутствует и только должно «родиться», взрослые пациенты с афазией имеют преимущество в виде преморбидного владения словами. Это хотя бы частично компенсирует потерю мозгом взрослых людей «детской» пластичности. Следовая память на акустические оболочки слов и способы их артикулирования – мощная компенсаторная опора при возвращении словам их смыслов.

Подключение запасных афферентаций активизирует обходные межзональные проводниковые связи. Так, при грубом нарушении спонтанного артикулирования для выбора артикулемы, способной кодировать смысл, как правило, пациенту недостаточно использования ее слухового образа. Необходимо подключение оптико-тактильных опор, позволяющих найти артикулему хотя бы непрямым путем. Несмотря на неоднозначное отношение разных исследователей к использованию оптико-тактильного метода восстановительной работы при афазии, он прочно вошел в практику и демонстрирует свою эффективность. Проблема состоит не в том, чтобы решить, оставлять ли данный метод в арсенале восстановительных методик или отменить его, а в определении задач и ситуаций, когда уместно его применение.

К широко используемым дополнительным оптическим опорам при всех формах и вариантах афазий относятся также графические эквиваленты фонем – буквы (написанные слова и тексты). Их использование актуально, поскольку подавляющая часть пациентов умели читать и писать до заболевания.

Таким образом, обращение к дополнительным опорам продуктивно, и этот факт позволяет сделать важный вывод: пути, связывающие области локализации этих дополнительных участков мозга с речевой зоной, в функциональном отношении часто оказываются менее инертными, чем основные. Основные проводники как бы «устраняются», выполнив свою функцию в соответствующий период речевого онтогенеза, а дополнительные активируются легче. Помимо этого, важно, что различные дополнительные внешние стимулы способны объединяться друг с другом. Так, при реконструкции понимания слов зрительные образы могут интегрироваться в тактильные, слуховые и другие, а затем в виде сенсорного интегрированного «пучка» достигать речевой зоны. Такой полимодальный внешний стимул (при настойчивом и направленном его использовании) может вызвать ответную положительную реакцию хоть и не специализированного в отношении речи, но неповрежденного участка мозга.

Несмотря на то что пластичность зрелого мозга невысока, длительная и последовательная отработка приемов, основанных на подключении дополнительных афферентаций, может вылиться в получение того или иного положительного эффекта, как правило все же ограниченного.

Значительные осложнения в рамках восстановительного обучения возникают, если афазия сочетается со слуховыми агнозиями или артикуляционными апраксиями, лишающими пациентов прямой способности воспроизводить звуки речи и слова. Возникает необходимость начинать восстановительное обучение с приемов, обозначаемых как прямые, растормаживающие. Основным из них является использование таких особо упроченных речевых оборотов, как порядковые речевые ряды (счет до десяти, перечисление дней недели, месяцев, договаривание фраз с жестким контекстом, например пословиц и поговорок, пение песен со словами, эмоционально насыщенные речения и др.). Следует иметь в виду при этом, что данный прием трудноосуществим в работе с афазией у детей. В преморбидный период они не успевают накопить багаж упроченных речевых оборотов, которые могут оставаться сохранными, как у взрослых пациентов. Поэтому в работе с детьми приходится привлекать различные неречевые и речевые звукоподражания, которые им ближе по времени освоения и лингвистическим особенностям. Для повышения эффекта использования звукоподражательных слов желательно их сопровождение подчеркнутым интонированием и жестами.

Наблюдаемые эффекты, в случае использования растормаживающих приемов, объясняются тем, что получают, во всяком случае у взрослых пациентов, локализационную автономию вне основных речевых зон мозга, возможно в симметричных отделах правого полушария или же в других, более скрытых от наблюдения «нишах», не исключая и подкорковые отделы мозга. Растормаживание произносительной стороны речи с использованием таких приемов, которые считаются «выходными воротами» речи, действительно нередко выводит пациентов из молчания. Однако факты, почерпнутые из практики, показывают, что нередко этим восстановительный эффект исчерпывается. Иными словами, появившаяся у пациента речевая продукция не переносится в обиходную речь, то есть не служит целям речевой коммуникации. Несмотря на это, доказано, что применение растормаживающих приемов имеет смысл, хотя бы в психотерапевтических целях. У пациента, который на фоне полного безречия слышит свою речь, повышается мотивация к приложению усилий и мобилизуются спонтанные компенсаторные процессы в целом.

Фонематические афазии (импрессивная и экспрессивная)

Как было показано выше, в центре этой формы афазии – распад навыков понимания слов. Основной задачей восстановительного обучения больных с данным вариантом сенсорной афазии является то, что афазиолог В. М. Коган (1962) выразительно сформулировал как «совмещение мира слов и мира предметов». Одновременно это означает соединение воедино распавшихся на части навыков понимания слов, а именно невербальной (предметной) и вербальной (словесной) частей навыков понимания слов. Целесообразно предъявление картинок одного и того же предмета в виде разных по размеру, цвету, конфигурации и стилю изображений. Каждый из предметов обозначается словом вслух, что обеспечивает пациенту многократную возможность