Читать книгу - "Приобретение и распад речи - Татьяна Григорьевна Визель"

рука правая. Ориентирована в месте и времени, критика к своему состоянию, психическая активность несколько снижены. Эмоционально лабильна. Поведение в ситуации обследования адекватное. Отмечается повышенная истощаемость внимания.

Гнозис. Неречевой слуховой гнозис – без нарушений.

Зрительный гнозис характеризуется наличием редких парагнозий оптического восприятия зрительных изображений в пробах на выделение фигуры из фона (перечеркнутые, наложенные изображения), опознание контурных, теневых, зашумленных изображений.

Праксис. Практически все виды праксиса (пальцевый, оральный и артикуляционный) сохранны.

Счет. Первичной акалькулии не выявлено, трудности возникают при предъявлении задания на слух.

Интеллект не нарушен.

Отмечаются системно выраженные нарушения процессов нейродинамики.

Речь. Понимание речи существенным образом страдает. Больная переспрашивает инструкции и вопросы, особенно неситуативного характера. Грубо выражено отчуждение смысла слова в заданиях по показу предметов и частей тела. Трудности понимания отягощены снижением (правда, незначительным) физического слуха (больная нередко принимает позу вслушивания, переспрашивает).

Речевой слуховой гнозис и фонематический слух, проверяемые с использованием стандартных диагностических тестов, не нарушены. Больная легко дифференцирует звуки речи, слова и слоги с оппозиционными фонемами. Доступно также повторение отдельных звуков речи и слогов. При повторении сложных по звуковой структуре слов отмечаются сбои, особенно в словах со стечением согласных: пропуски (стрептомицин – стремицин), перестановки (кораблекрушение – кобарлекрушение) и т. п. Имеется тенденция к послоговому произнесению слов. Условием, облегчающим правильное понимание и повторение слова или фразы, является замедленный темп их предъявления. Особенно важны интервалы между словами.

Несмотря на это, выражены трудности понимания речи, присутствуют явления отчуждения смысла слова.

Экспрессивная речь, как диалогическая, так и монологическая, представлена фразами, разнообразными по лексико-грамматической структуре. Отмечаются частые вербальные парафазии, длительные паузы, позволяющие подобрать необходимое слово; в сложных словах искажается последовательность звукоряда, например, – приготовить-притоговить; поликлиника-поклинилика и т. п. Отдельные фрагменты высказывания создают впечатление словесного салата. Автоматизированные речевые ряды в прямом и обратном порядке воспроизводит легко.

Отмечаются выраженные трудности называния предметов. Больная называет лишь наиболее часто употребляемые предметы (стул, чашка). Это свидетельствует о преобладании вербальных амнезий на предметные слова и большей состоятельности в употреблении непредметной лексики. При назывании частей тела отмечаются трудности, аналогичные тем, которые возникают при назывании предметов. Действия и качества называются несколько легче, чем предметы.

Произвольная фразовая речь. Возможно составление простой короткой фразы по картинке. При этом синтаксическая структура фразы нередко оказывается деформированной: на первое место больная ставит глагол (вяжет женщина ну… теплое). Произвольное составление фразы с заданным словом вызывает большие трудности, чем, например, составление фразы по картинке. В этом случае увеличивается время поиска необходимого слова. Фраза со словом лес выглядит так: лес, идем в лес; со словом театр – театр… пошли дети… туда, ну вот… в новый театр. Пересказ затруднен существенным образом. Ответы на вопросы даже к небольшому по объему рассказу затрудняют больную. Составление рассказов по сюжетной картинке также затруднено. Здесь отмечается выраженная недостаточность словаря, больная начинает сильно волноваться, плакать. Задание составить рассказ на конкретную тему (речевая импровизация) вызывает серьезные затруднения. Следует отметить и значительные колебания в степени речевой состоятельности больной. Флуктуация может иметь место не только в разные дни, но и в течение одного занятия.

Тесты по оценке грамматически искаженных речевых конструкций больную не затрудняют. Она справляется с ними легко и быстро, что свидетельствует о сохранности у нее представлений о грамматических нормативах языка.

Чтение. Чтение как функция страдает диссоциированно: больная то читает целые отрезки текста, то не прочитывает отдельных слов. Нарушение чтения носит глобальный характер. Первичный аналитический механизм чтения, то есть ассоциативная связь «графема – фонема», разрушен.

Письмо. Нарушения письма качественно носят тот же характер, что и нарушения чтения. При этом сохранен значительный объем двигательных автоматизмов, однако аналитический механизм, построенный на связи «фонема-графема» грубо страдает. При попытках письма под диктовку обнаруживаются литеральные параграфии, пропуски слов, перестановки.

Конструктивно-пространственная деятельность неполноценна. Больная затрудняется в конструировании геометрических фигур, повороте фигуры в пространстве и пр.

Анализ выявленных нарушений речи

Анализ речевого дефекта пациентки приводит к выводу, что у нее имеет место вариант-1 сенсорной афазии, состоящий: в распаде навыков понимания слова, обеспечиваемых фонематическим слухом; в возвращении к раздельному взаимодействию предпосылочных звеньев, а именно звеньев речевого слухового гнозиса и зрительных образов предметов. Первичная сохранность РчСлГн обусловила состоятельность больной в выполнении тестов на повторение слогов и слов, в том числе и с оппозиционными фонемами, а разобщенность речевого и предметного звеньев явилась причиной отчуждения смысла слова и трудностей понимания речи. В их основе лежит несовпадение фонемного состава слова и зрительного образа предмета, то есть распад навыков понимания слов на языковом (фонологическом) уровне. Это же обусловило нарушения чтения и письма, так как неполноценность фонематического слуха препятствует правильной перешифровке «устной» фонемы в букву. Трудности называния предметов, выявленные у больной, обусловлены не амнестическими трудностями, а затруднениями в произвольном артикулировании.

Таким образом, особенности нарушений речи у пациентки Ф. демонстрируют справедливость выделения варианта сенсорной (фонематической импрессивной) афазии, являющегося следствием изолированного распада звена навыков понимания слова. Данный вариант афазиигораздо точнее отражает суть диагноза, поставленного пациентке нейропсихологом при поступлении, а именно «акустико-мнестическая афазия».

Примечание. То, что пациентка справлялась с повторением слогов с оппозиционными фонемами, свидетельствует о недостаточной корректности данного теста в качестве диагностического инструмента.

Примеры индивидуальных проявлений синдромов афазии

В ряде вариантов афазий имелись знаки яркой индивидуальной окрашенности речи. Это расценено как отражение преморбидного «языкового портрета», которое является дополнительной причиной своеобразия у них речевого расстройства.

Модальностная окраска речи таких пациентов дает основание считать, что основную роль в ее осуществлении, и прежде всего «пусковую», играет компенсаторно обусловленная высокая функциональная активность оставшегося интактным правого полушария мозга.

Эта точка зрения соответствует существующим представлениям о том, что индивидуальные различия в психической деятельности разных людей объясняются врожденными особенностями мозговой организации речевой функции (Е. Д. Хомская, Э. Г. Симерницкая, М. К. Бурлакова и др.). В этих случаях указывается на показатели межполушарной асимметрии мозга, отклоняющиеся от средненормативных, а именно – на высокую функциональную активность правого полушария. Как принято считать, эта активность обусловливает больший, чем в популяции, удельный вес ее участия в доминантных (левополушарных) функциях. При этом отмечается важная роль не только врожденных особенностей мозговой организации психики, но и социальных (прижизненных) условий созревания мозга.

Особенности вариантов афазий, выявленных в собственных исследованиях непроизвольных высказываний, даже письменных, позволили сделать вывод, что в устной речи основным «стержнем» остаточной речи были речедвигательные (артикуляционные) автоматизмы, а на письме – двигательные (автоматизмы пишущей руки). Ниже приводятся примеры такого письма.

Пациент С., 65 лет, академик, философ. Сенсорная афазия.

На рисунке 47 представлена попытка письменно закончить пословицу «Не имей сто рублей, а имей сто друзей». Рядом попытка