Читать книгу - "Приобретение и распад речи - Татьяна Григорьевна Визель"

бассейну задней мозговой артерии – R. temporalis anteriori и temporalis posteriori. На 26 % снижение перфузии по f. cerebr. anteriori, frontopolaris, a. frontobasalis medialis, средней мозговой артерии – a. sulci postcentralis и a. sulci centralis. Таким образом, имеются признаки снижения перфузии головного мозга по бассейнам передней, средней и задней мозговых артерий слева. Отмечается также уменьшение перфузии по этим же бассейнам справа.

УЗДГ (ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи) – асимметрия кровотока в средних мозговых артериях: справа – 120 см/сек, слева – 80 см/сек.

Окулист: Visus – 1,0; поле зрения в норме, глазное дно: диски зрительных нервов розовые, смазанность рисунка и границ, без отека, небольшая пастозность сетчатки справа и слева, вены полнокровны.

ЭЭГ (электроэнцефалография): общемозговые и очаговые изменения биоэлектрической активности в левой задневисочной области.

ЭХО – ЭГ: смещения и признаков внутричерепной гипертензии не выявлено. Клинический и биохимический анализы крови, мочи без патологии.

ЭКГ (электрокардиограмма): без патологических изменений.

Нейропсихологическое обследование

Больная контактна, ориентирована в месте и времени, в ситуации обследования адекватна в поведении, однако не проявляет должного интереса к результатам выполнения заданий, а также к перспективе восстановления речи. Мимика скудная, эмоции не ярко выражены.

Гнозис. Неречевой слуховой гнозис не нарушен. Больная легко распознает предъявляемые ей невербальные предметные шумы, голоса животных. Предметный зрительный гнозис также сохранен. Она опознает реальные, перечеркнутые, наложенные предметы и более сложные изображения. Звено категориальной отнесенности предмета также не нарушено. Больная справляется с заданиями на предметную классификацию, включая «Четвертый лишний».

Конструктивно-пространственная деятельность. Больная в состоянии воспроизвести заданную предметно-пространственную ситуацию (например, положить спичку на коробку, под коробку, в коробку и т. д.). Соотнесение предметной ситуации с ее схематическим изображением также осталось сохранным. Так, она способна к схематическому представлению пространственной ситуации и легко соотносит схему с изображенным на картинке (птичка над клеткой, под клеткой, в клетке и пр.). Оказались также сохранными и представления о морфологических нормативах языка, позволяющие отличить правильную словоформу от неправильной.

Праксис. В кинестетическом праксисе кисти имеются единичные поиски поз, в пальцевом – также. Затруднения доступны контролю и самокоррекции. В пробах на состояние орального праксиса выявляются ошибки по типу смешения поз, персеверации. Жестово-мимический праксис также с единичными затруднениями. В динамическом праксисе – легкие затруднения в виде сложностей удержания в памяти элементов двигательного ряда, что проявляется в антиципациях и персеверациях, степень выраженности которых соответствует степени сложности двигательного ряда. При этом больная способна контролировать ошибки и, как правило, самостоятельно их исправлять. Проверка способности к программированию, например к выкладыванию в нужном порядке серии сюжетных картинок, не затрудняет больную. Она легко устанавливает их последовательность соответственно тому или иному сюжету.

Интеллект, память без первичных расстройств.

Речь. Речевой слуховой гнозис без первичных расстройств. Легкие затруднения в дифференциации фонем, и прежде всего оппозиционных, выявляются лишь в сенсибилизированных условиях (длинный ряд слогов и слов, убыстрение темпа, в котором они произносятся). Например, в задании повторить ПА-ПА-БА БА-ПА-БА БА-БА-ПА сбои возникают на 5–6-м предъявлении этих серий.

Понимание речи нарушено, хотя и негрубо. Оно заметно лишь при предъявлении малознакомых, сложных по смысловой структуре слов или при увеличении объема воспринимаемого на слух текста. Больная способна также к восполнению фонологических оппозиций в «парных» словах. Например, она легко выполняет такое задание, как «Скажи парное слово: кот —.од, миска – ми. ка и пр.», подбирает парное слово в таком задании, как: «Продолжи ряд: ЖАР- … (шар), ПАЛКА- … (балка); ДЕНЬ- … (тень)». В задании «Покажи, где нарисованы предметы: КОТ-ГОД, БОЧКА-ПОЧКА, ДЕНЬ-ТЕНЬ, КРЫСА-КРЫША, УГОЛ-УГОЛЬ, РАД-РЯД, БАЛКА-ПАЛКА» больная ошиблась лишь один раз: вместо уголь показала угол, но сама заметила и исправила ошибку. При убыстрении темпа предъявления симультанного материала в 3 случаях она отказалась показать предмет, обозначаемый словом, объясняя тем, что не успела понять.

Артикуляционный праксис повторной речи как афферентный, так и эфферентный, без значимых нарушений. Повторение звуков речи, слогов и простых слов практически без ошибок и без увеличения латентных периодов и замедления темпа речи, например, дом / + лес / + работа / + человек / + строитель / +. С затруднениями больная повторяет лишь неавтоматизированные в преморбидной речи слова: рецепт / пер. реци. пет… репец… ре-це- п..т.. (по слогам и буквам); рефрижератор / (ой, это я нет… рефрижат… нет, не знаю), подоконник / +. Вместе с тем больная легко воспроизводит штампы порядковой речи и делает довольно успешные попытки повторения бессмысленных слов: акромилот / акармилот; вериспилон / вериспеслон.

Спонтанная устная речь больной резко отличается от повторной в худшую сторону. В ней имеет место грубая степень выраженности артикуляционных сбоев. Больная затрудняется прежде всего в определении нужной последовательности звуков, составляющих слово, допускает их пропуски и замены. Наблюдаются постоянные поисковые артикуляционные движения, заметные даже визуально. При этом они относятся как к отдельным звукам в слове, так и ко всему звукоряду. Возникают искажения, и прежде всего литеральные парафазии, как на основе акустического, так и артикуляционного сходства произносимых звуков речи. В результате при попытках произнесения одних слов их абрис сохраняется, а других – нет.

В назывании предметов обнаруживаются серьезные артикуляционные затруднения: чашка / + ложка / + собака / + девочка / + лампа / свет, нет ла. почка, как-то не так; расческа / волосы, а что… (смотрит вопросительно) … делать так (жест, имитирующий расчесывание волос) … (ждет подсказки). Обследующий подсказывает: «Ррр…» – после чего больная догадывается: «А! расческа». Вообще, любая подсказка, носящая аудио-оптико-тактильный характер, даже самая незначительная, не делающая слово опознаваемым семантически, чрезвычайно эффективна, то есть обеспечивает актуализацию слова. В большинстве случаев достаточен показ даже неполной и беззвучной артикуляции начала слова. Помощь в виде смыслового контекста также помогает нахождению искомой номинации.

Коммуникативная фразовая речь ограничена простыми, как правило односложными ответами, возможными лишь в рамках ситуативно-бытового диалога. Помимо произносительных трудностей, отмечается резкая замедленность ответов больной. Между словами, и даже внутри них, имеются паузы. Подбор нужного слова сопровождается поисками артикулем, особенно первой. При попытках говорить фразой выявляется также грубый аграмматизм типа телеграфного стиля. Например, отвечая на вопрос о том, помнит ли она, как заболела, больная отвечает: «Да… много… люди… ре. бя. та… смех… плохо, плохо… и вот». Сообщая, что она сегодня ела на завтрак, говорит: «Такое все, что… было… втира, нет, вчи. ра… и потом… и титяс (сейчас)… каска… каша…». Опора на сюжетную картинку облегчает структурирование фразы, в ней появляются субъект и предикат, но при этом имеются аграмматизмы. Например, картинка «Мужчина читает газету» оречевлена больной следующим образом: «Папа… дя. дянь. ка, папа, папа… га. са. сте… газета,