Читать книгу - "Приобретение и распад речи - Татьяна Григорьевна Визель"

газет. читать, чита.. (мимика вспоминания) … нет, не знаю…» Предлоги, приставки, флексии слов часто опускаются. Введение большого числа внешних опор, делающих программу фразы обозримой на внешнем плане, облегчает задачу ее конструирования. Предъявление вопросов (кто? что делает? когда? и т. д.) или же использование «метода фишек» (Л. С. Цветкова), маркирующих члены предложения и их взаимоотношения, оказывается в достаточной мере эффективным. В речи больной появляется правильная последовательность слов и правильные грамматические формы, которые, однако, в дальнейшем плохо закрепляются в памяти.

Чтение и письмо. Больная легко узнает буквы как оптические символы (в разных шрифтах, по-разному стилизованные), а также ориентируется в звуковом составе слова (называет слова по буквам). Несмотря на это, она, как правило, не соотносит фонему с соответствующей ей графемой. Проговаривание в процессе письма является для нее абсолютно необходимым, но существенно его не облегчает. Об этом свидетельствует многократное и часто безрезультатное артикулирование каждого звука, который необходимо перешифровать в графему. Даже с заданиями показать названные буквы больная не справляется без проговаривания. Проговаривая тот или иной звук, она опирается на привычную смысловую функцию фонемы: «Музыка – ммм… мама… ззз… зайка» и т. п. Используя эти опоры, больная в конце концов находит нужную букву.

На письме иногда допускает редкие ошибки, однако время, затраченное на написание каждой буквы, слога, слова, фразы резко увеличено в сравнении с нормативным. Причем парез правой кисти замедляет написание гораздо меньше, чем поиск графем и их последовательности.

Анализ выявленных у пациентки нарушений речи

Анализ особенностей нарушений речи, расцененных с позиции соответствия (типичности) или несоответствия (атипичности) выявленной симптоматики формам афазии, входящим в классификацию афазий А. Р. Лурия, приводит к выводу о том, что у пациентки вариант моторной афазии, обусловленный распадом упроченных навыков спонтанного артикулирования (СпнАрт) при значительной сохранности артикуляционного праксиса повторной речи. Дезинтеграция (и, соответственно, дезавтоматизация) навыков спонтанного артикулирования обусловила не только произносительные трудности, но и замедленность произношения слов и фраз, поиск артикуляционных укладов, слов, грамматических форм. Без этих затруднений произносились лишь самые употребительные и упроченные в разговорной речи конструкции типа «Я сейчас скажу», «Потом приду» и пр. При этом значительного объема таких речевых стереотипий, включая высоко значимых для больной в личностном плане, не выявлено. Число аффективно окрашенных, сленговых выражений у больной также оказалось крайне ограниченным; возможно, из-за некоторого постморбидного эмоционального уплощения.

Способность пациентки понимать слова даже с оппозиционными фонемами демонстрирует сохранность у нее представлений о смысловой роли фонем и, следовательно, то, что ее затрудняет именно перешифровка фонем в артикулемы.

Особенности функции называния, состоящие, с одной стороны, в трудностях инициации слова-номинации, а с другой, эффективности минимальной подсказки, свидетельствуют об отсутствии первичного словарного дефицита и, следовательно, об опосредованном расстройстве номинативной стороны речи. Тот факт, что пациентка затрудняется непосредственно в произнесении слов-номинаций, свидетельствует в пользу вывода о первичном нарушении артикулирования в спонтанной речи.

Причиной нарушений чтения и письма у данной пациентки, скорее всего, является распад ассоциативной связи «артикулема-фонема» на уровне спонтанного артикулирования, то есть дисграфия и дислексия являются у нее первичными.

В целом анализ структуры речевого дефекта показывает, что наиболее грубые из выявленных нарушений представлены распадом артикуляционных комплексов слов при попытках их употребления в спонтанном высказывании.

Таким образом, выявленные у пациентки симптомы афазии составили картину моторной афазии – вариант-1 (первичное нарушение спонтанного артикулирования). Наличие аграмматизма телеграфного стиля и общая бедность спонтанной речи свидетельствуют о возможном сочетании моторной афазии с динамической.

Это заключение, сделанное на основании дифференцированного подхода к структуре произносительной стороны речи и ее нарушениям, отличается от того, которое было сделано нейропсихологом, оценившим расстройство речи пациентки как моторно-сенсорную афазию. На самом деле это не сочетанная афазия, а вариант моторной афазии, манифестирующий распад навыков спонтанной устной речи. В этом случае выявленные симптомы дислексии и дисграфии – не системное следствие первичного дефекта, а результат первичной неполноценности артикулем, являющихся произносительными эквивалентами фонем.

Клинический пример № 2

Больная Ф., 1958 г. р. И/б № 227. Поступила 14.09.1999 г., выписана 10.12.1999 г.

Жалобы при поступлении: на затруднение речи, забывчивость, непостоянные боли в области сердца, боли в мышцах.

Комплексный диагноз. Последствия повторных инфарктов мозга (1995, 1997 гг.) в бассейне левой средней мозговой артерии, правосторонний гемипарез, атеросклероз сосудов головного мозга, аорты, венечных сосудов, ИБС, сахарный диабет, стенокардия напряжения, мерцательная аритмия, состояние после операций по удалению яичника и молочной железы, хронический пиелонефрит, варикозное расширение вен, хронический холецистит. Акустико-мнестическая афазия.

Анамнез заболевания

С 1990 г. инвалид II группы по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) с нарушением ритма. В течение 20 лет отмечается повышенное артериальное давление. В 1995 году перенесла ишемический инсульт с нарушением речи и слабостью в левых конечностях. После проведенного лечения наблюдалось практическое восстановление.

02.11.1997 – острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) без потери сознания, нарушилась речь, ослабли правые конечности. Была госпитализирована в клиническую больницу № 61. После лечения двигательные нарушения восстановились частично, сохраняются выраженные речевые расстройства.

Анамнез жизни. Образование среднее специальное, работала медрегистратором, живет одна, вдова, детей нет. Перенесенные заболевания: хронический панкреатит, холецистит, хронический пиелонефрит. В 1980 г. оперирована по поводу удаления правой молочной железы и правого яичника (без R-облучения и химиотерапии). С 1995 года страдает сахарным диабетом. Травмы, вредные привычки отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Наследственность не отягощена. Профвредностей не было. Аллергологический анамнез без особенностей.

Неврологический статус. Сознание ясное, менингеальных симптомов нет. Запахи различает хорошо, острота зрения снижена, поля зрения ориентировочно не изменены, глазные щели D < S, зрачки D = S.

Реакция на свет ослабленная, объем движения глазных яблок ограничен кнаружи, конвергенция недостаточная, аккомодация ослабленная, двоения в глазах нет, косоглазия нет. Слух не нарушен, мягкое нёбо подтянуто, поперхивается при глотании, голос не изменен, глоточный и нёбный рефлексы снижены. Поворот головы слева ограничен. Язык по средней линии. Речь нарушена: фраза бедная, короткая, в словах переставляются буквы. Инструкции понимает при замедленном предъявлении. Двигательная система: объем активных и пассивных движений не ограничен, мышечная сила снижена до 4 баллов в руке и ноге, мышечный тонус не изменен, проба Барре положительна справа. Рефлекторная сфера: сухожильные и периостальные рефлексы D > S, брюшные рефлексы снижены, имеются рефлексы орального автоматизма, симптом Маринеску-Радовича, патологические рефлексы – аналоги Бабинского, Россолимо справа. Чувствительность: правосторонняя гемигипестезия. Координация движений: координаторные пробы выполняет, проба Ромберга: устойчива. Вегетативная нервная система: трофические расстройства в области голеней, тазовые функции контролирует. Высшие корковые функции: поведение адекватное, инертна, адинамична, истощаема, эмоционально лабильна, память снижена, к своему заболеванию относится критично, ориентирована в месте и времени.

Нейропсихологическое обследование (от 14.09.1999 г.)

Пациентка жалуется на трудности речевого общения. Жалобы предъявляет самостоятельно. Ведущая