Читать книгу - "Приобретение и распад речи - Татьяна Григорьевна Визель"

случаях крайне осложненными. В условиях разобщения звена Фонемы – Артикулемы возникает потребность в проговаривании, а значит, в возвратном взаимодействии фонем и букв, где артикулемы спонтанной речи выступают в качестве посредника. Поражение звена Артикулем в рамках спонтанного артикулирования (языкового) делает такое взаимодействие ненормативным. Данная ситуация отражается на письме появлением ошибок на основе смешения букв по артикуляционному сходству стоящих за ними звуков речи (литеральные и вербальные параграфии, искажения звуковой структуры слов и пр.).

Дислексии и дисграфии при остальных формах афазии отражают непосредственно состояние устной речи. При амнестической афазии на письме сказывается словарный дефицит, при семантической появляются ошибки в написании словоформ (аграмматизмы поверхностной структуры), при динамической — аграмматизм по типу телеграфного стиля, скудность текста, резонерские штампы.

Следует отметить и то, что даже при грубых дислексиях и дисграфиях у некоторых больных с афазией сохраняется способность воспроизведения наиболее упроченных навыков чтения и письма, осуществляемых за счет структур мозга, не являющихся собственно речевыми. Так, особо упроченные акты чтения могут осуществляться, по мнению разных авторов (Х. Джексон, М. К. Шохор-Троцкая (Бурлакова), 1997; Т. Г. Визель, 2002, 2010 и др.), за счет правого полушария мозга. В этом случае они базируются на специфическом для этого полушария механизме одномоментного охвата текста. Этот феномен получил название глобального чтения и имеет значительное сходство с иероглифическим чтением, где единицы текста (иероглифы) менее условны, так как сохраняют сходство с обозначаемыми ими предметами. Чувственно-символический характер этого сходства делает иероглифы «приписанными» к правому полушарию. Кроме того, правополушарная отнесенность иероглифического письма манифестируется вертикальным расположением иероглифов, а не горизонтальным, как в алфабетическом письме. По мнению других авторов (Н. А. Бернштейн, 1947), особенно упроченные акты письма («любителей красивого росчерка») могут осуществляться как двигательные автоматизмы и реализовываться за счет подкорковых структур мозга. Эти данные позволяют предположить, что высоко автоматизированные акты чтения могут получать особо интегрированную структуру, а следовательно, становиться автономными в рамках зрительной модальности, а высоко автоматизированные акты письма – в рамках двигательной.

Системная зависимость качества письменной речи от состояния устной и интеллектуального статуса является причиной того, что нарушения письменной речи присутствуют при всех формах афазии.

Выводы

• Нарушения письменной речи при афазии не являются автономными. Они отражают специфику основного дефекта речи.

• Исходя из признания языковой природы афазии системные дислексии и дисграфии, входящие в их состав, также являются языковыми.

• При фонематической импрессивной (сенсорной) афазии нарушение пользования буквами вытекает из неполноценности владения фонемами. При фонематической экспрессивной (моторной) афазии нарушение пользования буквами вытекает из трудностей перешифровки фонем в артикулемы, а артикулем – в буквы.

• Неязыковые формы нарушений письменной речи (оптические, глазодвигательные, графомоторные) являются дополнительными к афазическим расстройствам и могут выступать при любом из них.

2.9. Клинические примеры проявления форм афазии

Примеры сенсорной и моторной афазий (вариант-1)

Из изложенного ранее вытекает, что основной причиной наличия различных вариантов основных форм афазии является составной характер речевых функций, а именно наличие в них:

• вербальной части (механизма соответствующего вида речевой деятельности);

• невербальной части, представленной внешними стимулами;

• звена навыков определенного вида речи.

В зависимости от того, какие из этих звеньев и в каком сочетании охватывают очаг поражения, развивается тот или иной вариант формы афазии. Одни из вариантов являются более частыми, другие более редкими. Причины этого, исходя из сложившихся в неврологии представлений, назвать затруднительно, однако клиническая практика предоставляет весьма достоверную статистику.

Наиболее частыми являются поражения, охватывающие области речевых навыков плюс область собственно речевого механизма. В этом случае, как уже обсуждалось, имеет место одновременное нарушение не только навыков пострадавшего вида речевой деятельности, но и основного речевого механизма функции. В этом случае становятся невозможными процессы прямой спонтанной компенсации.

Варианты форм афазии, при которых изолированно пораженной оказывается только часть локализации навыков, характерны для тех расстройств, которые были названы ранее атипичными афазиями I. Они встречаются на практике нечасто и, при ориентации на концепцию афазии А. Р. Лурия как господствующую, расцениваются как не укладывающиеся в ту или иную выделенную этим автором форму. Главное отличие состоит в том, что в симптомокомплексе расстройств отсутствуют нарушения, признаваемые А. Р. Лурией их причинными факторами. Наиболее выпуклым примером этого является то, что при таких моторных афазиях не обнаруживается симптомов нарушения афферентного или эфферентного артикуляционного праксиса. Такие внефакторные афазии выглядят, как следствия без причины. Однако излагаемая в настоящей работе точка зрения о причинной роли в возникновении афазии распада упроченных речевых навыков представляется вполне объясняющей закономерность существования таких вариантов афазий.

Ниже приводятся поясняющие сказанное клинические наблюдения, демонстрирующие наиболее распространенные варианты афазий, а именно моторные и сенсорные[19].

Клинический пример № 1

Больная Л., 15 лет, школьница. Правша. Семейное левшество не подтверждается данными анамнеза. Неоднократно проходила курсы нейрореабилитации в Центре. И/б последнего курса № 896.

Диагноз. Органическое заболевание ЦНС сосудистого генеза с психоорганическим синдромом, эписиндромом. Остаточные явления ишемического инсульта в левой гемисфере с грубым правосторонним гемипарезом. Динамическая афазия, моторная афазия, преимущественно эфферентного типа. Элементы сенсорной афазии.

Из анамнеза заболевания. В возрасте 14 лет внезапно, вечером, на фоне полного благополучия потеряла сознание на 40 минут. После этого развилась правосторонняя гемиплегия, тотальная афазия. Первоначально лечение проходила в Евпатории, две недели находилась в реанимации. Выписана с грубыми речевыми нарушениями, которые были расценены как сенсомоторная афазия. Через 5 месяцев после начала заболевания проходила курс восстановительного лечения в клинике нервных болезней Московской медицинской академии, а еще через 2 месяца была направлена в Московский Центр патологии речи.

Из анамнеза жизни: живет с родителями.

Аллергологический анамнез: сыпь на витамины. Вредные привычки – курит. Инвалид I группы.

Неврологический статус. Контактна. Ориентирована в месте и времени. Менингиальных знаков нет. Зрачки D = S. Движения глазных яблок в полном объеме. Фотореакция вялая. Сглаженность правой носогубной складки. Ng при взгляде влево. Девиация языка вправо. Правосторонний спастический гемипарез. Сухожительные рефлексы D > S. Чувствительных нарушений не показывает. В позе Ромберга устойчива.

Результаты инструментальных исследований

ЯМР (ядерно-магнитно-резонансная томограмма) от 7.05.1993 г.: последствия нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии в виде рубцово-атрофического процесса с кистозным компонентом. Зона неравномерно увеличенного сигнала в левой заднелобно-височно-теменной области. Желудочковая система подтянута в сторону патологического образования.

ОФЭКТ (однофотонная эмиссионная компьютерная томография) от 20.10.1994 г… При исследовании мозговой перфузии при первом прохождении радиофармпрепарата выявлена асимметрия за счет уменьшения перфузии в левом полушарии по бассейнам передней и средней мозговой артерии. На серии срезов – снижение перфузии на 33 % по бассейну средней мозговой артерии, a. temporalis polaris, a. temporalis anteriori, a. temporalis media и по