Читать книгу - "Приобретение и распад речи - Татьяна Григорьевна Визель"

• Вариант-2 синтаксической (динамической) афазии – результат одновременного поражения области речевых навыков и основного речевого механизма, что делает невозможным (или ограниченным) их возвратное компенсаторное взаимодействие. Картина речи пациентов характеризуется предельной бедностью, выступая в виде аграмматизма телеграфного стиля.

2.7. Афазии у детей

Частота афазий у детей возрастает год от года. В настоящее время эпидемиология афазий у детей, по данным ВОЗ, составляет от 10 до 30 случаев на 100 тысяч детского населения. Традиционно основными этиологическими факторами детских афазий принято считать инсульты, черепно-мозговые травмы, нейроинфекции и опухоли мозга.

Несмотря на распространенность афазий у детей, им уделяется меньшее внимание, чем случаям алалии. Недостаточно четко обозначаются также дифференциальные различия между этими видами речевой патологии. С появлением в литературе важных инновационных сведений о мозговой организации речевой функции и ее нарушениях эти проблемы приобрели крайне актуальное звучание. Так, благодаря использованию высоких технологий нейровизуализации (КТ, ПЭТ, МРТ и др.), выявилось, что у детей в раннем периоде развития очаговые (локальные) поражения, например кисты, расположенные непосредственно в речевых зонах мозга, как правило, не обусловливают появления речевых расстройств по типу алалии. Афазии же у детей, напротив, обусловлены очаговыми поражениями. По данным В. П. Зыкова et al (2011), наиболее частой причиной афазий у детей являются инсульты, опухоли и травмы головного мозга. Зарубежные авторы такженазывают основными этиопатологическими факторами, приводящими к инсульту у детей, травматические и тромболитические патологии (Zak, 2009). Соотношение между мальчиками и девочками при детском инсульте составляет, как ими сообщается, 1,5:1 (DeVeber et al, 1994). В отличие от причин, приводящих к сосудистой патологии у детей, причины возникновения у них опухолей мозга до сих пор остаются не совсем ясными.

Актуальность проблемы детской афазии выступает остро, особенно по причине перенесенных детьми ишемических инсультов, поскольку часты случаи смертности детей в течении острого периода (10–15 %), а у 60–70 % детей остается стойкий неврологический дефицит. Эти дети утрачивают работоспособность и нуждаются в длительном уходе. Важно отметить и то, что 40–45 % инсультов у детей приходится на возраст до 5 лет. У большей части детей остаются последствия, негативно влияющие на их психическое и физическое развитие.

В отличие от алалии, обусловленной преимущественно незрелостью межзональных проводниковых систем, афазия – это результат повреждения тех или иных речевых зон мозга, успевших получить специализацию и выполняющих определенную роль. При этом важно иметь в виду и то, что такое повреждение может привести к афазии в разные возрастные периоды, в том числе и в период раннего онтогенеза, когда речь у ребенка уже появилась, но функциональная специализация речевых областей еще не является окончательной.

Несмотря на то что у разных детей имеются существенные различия в степени приобретения областями мозга той или иной специализации, основные тенденции к ее установлению прослеживаются. Функции височных долей – восприятие речи на слух, теменных – звукопроизнесение, заднелобных премоторных – произнесение слов. Следовая память на эти виды речи у ребенка остается, и это существенным образом отличает специфику речевого дефекта при алалии, когда следовая память отсутствует, от структуры дефекта при афазии, когда такая память имеет место.

Несмотря на признание этих отличий афазии у детей от афазии у взрослых, теория и практика их изучения не является завершенной. Особенно важным отличием является то, что афазия у детей во многом определяется возрастом ребенка и степенью владения речью к моменту ее утери. Возрастной аспект является чрезвычайно важным для раскрытия вариантов детской афазии, поскольку в разные периоды жизни картины речевого расстройства могут значимо отличаться. Не менее значим и учет сведений о том, нормативно ли у ребенка развивалась речь до заболевания и владел ли он до заболевания письменной речью. Ребенок дошкольного и младшего школьного возраста с афазией не имеет тех автоматизмов чтения и письма, которые часто остаются у взрослых пациентов с афазией и служат дополнительным средством выражения мысли.

Принципиально важно подчеркнуть, что функциональная специализация мозговых зон человека не определена изначально (природно), она формируется в процессе онтогенеза и на разных его этапах меняет параметры. При этом происходят серьезные локализационные трансформации, специфичные для каждого из возрастов ребенка. В ранний период жизни в мозговой организации речевой функции важная функциональная роль принадлежит не только нейронам коры левого, но и правого полушария мозга, а также подкорковым структурам мозга. Гуление, лепет осуществляются со значительным их участием, что обеспечивает элементарную активность первых речевых опытов, имеющих подчеркнутую ритмизацию. Знаки кортикализации речевой функции видны уже к первому году жизни. В этом возрасте имеет место приоритетная активизация коры правого полушария мозга, которая специализируется на различении на слух неречевых шумов и просодических характеристик высказываний, информативных для улавливания смысловой направленности речи окружающих. Параллельно осуществляются процессы левополушарной латерализации, которым, как уже обсуждалось выше, разными авторами придается большое значение. У правшей левое полушарие становится доминантным к 5–6-летнему возрасту. У левшей приоритетная роль левого полушария устанавливается несколько позже, и влияние правого полушария на развитие речи в целом остается более существенным. Эти различия обусловливают индивидуальную вариативность у детей с афазией. Одновременно недостаточная завершенность процессов латерализации речи объясняет широко известный факт более быстрого регресса речевых расстройств у детей с афазий, чем у взрослых афазиков. Проведенные в свое время исследования Э. Г. Симерницкой (1985) показали, что у некоторых пациентов в возрасте 15–16 лет после удаления значительных по размеру опухолей в височных долях левого полушария мозга могут оставаться лишь единичные симптомы, состоящие в замедлении темпов речи и единичные забывания названий предметов.

Наиболее ярко особенности афазии у детей выражены в младшем дошкольном возрасте (от 2 до 4 лет), когда речь ребенка до заболевания представлена отдельными словами и упрощенными простыми фразами, не имеющими высокой степени автоматизации. Клиническая практика показывает, что афазии у таких детей оборачиваются глобальной потерей речи, и постановка определенного речевого диагноза в этих случаях является особенно затруднительной. Иногда, как уже упоминалось, является неясным, потерял такой ребенок речь или она не развилась у него до болезни. Анамнестические сведения, полученные по этому поводу от родителей, далеко не всегда достоверны. В связи с этим иногда остается непонятным, как следует квалифицировать такого ребенка – как алалика или как афазика. На эту особенность афазий у детей раннего возраста указывали еще Н. Н. Трауготт и С. И. Кайданова (1975).

В пятилетнем возрасте, то есть среднем дошкольном, речь ребенка достигает уровня полноценной простой фразы. Такая ее особенность объясняет то, что картина афазии у детей этого возраста может быть более разнообразной: наряду с разными искажениями звуковой структуры слов