Читать книгу - "Приобретение и распад речи - Татьяна Григорьевна Визель"

его, то есть речевой дефект выступает в виде речевой слуховой агнозии, не затрагивая уровень сенсорной афазии. Эти чистые случаи, редко встречающиеся на практике, считаются исключением. На самом деле они являются непосредственным отражением различий в уровнях функций восприятия речи. Так и расстройства артикуляционного праксиса повторной речи препятствуют произнесению слов, но не перекрывают возможность понимать их, читать и писать, то есть являются не афазией, а представляют собой случаи чистой артикуляционной апраксии, либо афферентной, либо эфферентной. В то же время варианты нарушений СпнАрт относятся к числу афазий (моторных).

Предлагаемый подход к анализу вариантов нарушений речевых функций еще раз акцентирует внимание на языковой природе афазий, в том числе и моторных.

Описанные варианты моторной афазии относятся к той форме афазии, которая является по сути фонематической экспрессивной.

Выводы

• В рамках нарушений произносительной стороны речи обнаруживается наибольшее число клинических проявлений, которые относятся к числу не имеющих окончательного толкования и поэтому дебатируемых.

• Дискуссия по поводу возможности/невозможности выделения формы моторной афазии решается в положительном ключе, но при условии признания дифференцированного подхода к повторному и спонтанному артикулированию.

• Варианты моторной афазии возможны только при нарушении функции спонтанного артикулирования (СпнАрт). Это обусловлено тем, что артикулемы, используемые в спонтанной речи, выполняют смысловую роль, делающую их произносительными эквивалентами фонем, а при повторном артикулирования они являются эквивалентами звуков речи.

• Нарушения произносительной стороны речи, ограниченные потерей способности к повторному артикулированию (его кинестетической и кинетической составляющих) являются не афазиями, а артикуляционными апраксиями. Их частое присутствие в афазических синдромах свидетельствует о распространенности сочетанных апрактико-афазических вариантов нарушений произносительной стороны речи.

• Расстройства спонтанного артикулирования не являются у взрослых людей системным следствием нарушений повторного артикулирования, как это бывает у детей, а имеют собственный патонегез (нарушение перешифровки внутренних образов фонем в артикулемы).

• Проводниковая афазия, при которой страдает повторное артикулирование, в отличие от спонтанного, является, по существу, грубой артикуляционной апраксией, которая в таком «чистом» виде крайне редко встречается в клинике афазий. Гораздо чаще оба вида артикулирования, то есть повторное и спонтанное, в разных пропорциях нарушаются одновременно.

• Транскортикальная афазия, когда имеет место грубая степень выраженности нарушений спонтанного артикулирования при сохранности повторного.

2.4. Афазия лексическая (амнестическая)

Традиционные взгляды на амнестическую афазию

Амнестическая афазия была выделена и описана классиками неврологии Л. Лихтгеймом и К. Вернике. В нейропсихологической концепции афазий А. Р. Лурия она отсутствует, а феномен забывания слов рассматривается как компонент речевого расстройства, присутствующий в составе других форм афазии, в частности акустико-мнестической и семантической. При этом причины забывания слов пациентами принято объяснять негативным влиянием дефектов кратковременной (оперативной) памяти на состояние долговременной словесной (Лурия А. Р., 1962; Цветкова Л. С., 1972 и др.). При семантической афазии амнезия на слова связывается этими авторами с нарушением симультанного пространственного синтеза, разъединяющего слово и предмет.

Собственные наблюдения свидетельствуют, однако, о том, что у пациентов с акустико-мнестической и семантической афазиями словесный дефицит далеко не всегда имеет место. Это является основанием для убеждения, что амнестическая афазия выделена правомерно и не случайно присутствует в качестве отдельной формы в различных зарубежных классификациях афазий, а также в работах некоторых отечественных авторов (Кок Е. П., 1968; Тонконогий И. М., 1968).

Слово, выступающее как номинация, имеет свою специфическую мозговую организацию и отдельное место локализации в мозге. Оперирование им требует:

а) представлений о месте называемого предмета в категориальной сетке объектов окружающего мира;

б) способности выбрать слово-номинацию из парадигмы слов, относящихся к данной словесной категории.

Мозговое обеспечение номинативного акта, по данным Е. П. Кок (1968), принадлежит особому участку зрительной (затылочной) и слуховой (височной) коры, который расположен в переходной между ними области (поле 39 по морфологу Блинкову). В этой зоне интегрированы функции невербальной (предметно-классификационной) и вербальной (словесной) частей номинативных действий.

Варианты лексической (амнестической) афазии

Вариант-1 лексической (амнестической) афазии

При изолированном поражении височно-затылочной зоны (поле 39 по Блинкову) навыки называния предметов словом распадаются (дезинтегрируются) на часть, представленную основным речевым механизмом в виде слова-номинации, и часть, составленную внешними неречевыми стимулами, то есть предметами, выступающими в качестве единиц категориальных парадигм (рис. 41).

Рис. 41. Схема мозгового механизма лексической (амнестической) афазии – вариант 1

На схеме показано, что эти части становятся вновь представленными в мозге раздельно: слово-номинация в височной, а выбор соответствующего предмета из классификационной парадигмы – в затылочной зоне. Высвободившиеся части в рамках спонтанной компенсации вступают во взаимодействие с целью возвратной интеграции в единое целое. Однако, как и в случае распада других функций, эта мера не является в достаточной мере результативной. Причина этого – инертность проводниковых межзональных связей (пунктирная дуга, знаменующая проводниковые связи между распавшимися частями навыков).

Такое нарушение, проявляющееся внешне в забывании слов, имеет высокую степень распространенности. Конкретные сбои при восстановлении способности называть предметы словами выступают в виде активных поисков номинации. Часто это происходит с опорой не на классификационные параметры называемого предмета, а на его эмпирические и категориальные признаки, из которых основным является функциональный («Это для того, чтобы есть, пить…» и т. д.). Подсказка первого звука или слога искомого слова, как и введение жесткого контекста, оказывается высокоэффективной, помогая найти слово. Это объясняется тем, что слово-номинация не страдает как звуковой комплекс и к тому же оно становится некой целостной единицей (гештальтом, или, иначе, своеобразным иероглифом).

Кроме смысловых опор в виде перебирания отдельных классификационных признаков предмета, больные пользуются и сложными ассоциациями забытого слова с предметом. Так, например, пациент М-ко, 56 лет, по профессии политолог, по выходе из грубой афазии сообщает, что это нарушение речи было дано ему в «наказание за словоблудие», и что слова теперь, после того как он прошел мучительный путь их поиска, обрели для него глубокий смысл. «Я искал слово слон, – признается больной, – и видел себя внутри чего-то очень большого, помещенного в буйную растительность, томящуюся от жары. Там я услышал это слово, которое замирало в раскаленном воздухе. В другой раз, когда я искал слово революция, я видел потоки крови и умирающих людей. Одни из них умирали и улыбались, другие проклинали себя за содеянное. Я был одним из тех, кто мучился. В конце концов я вспомнил слово революция, но оно вызвало у меня горечь во рту».

Психологическую суть состояния, когда слово оказывается забытым, удивительно точно и пронзительно выразил Осип Мандельштам в строках:

Я слово позабыл, что я хотел сказать.

Слепая ласточка в чертог теней вернется

На крыльях срезанных, с прозрачными играть.

В безпамятстве[18]ночная песнь поется.

Именно такие особенности распада навыков