Читать книгу - "Приобретение и распад речи - Татьяна Григорьевна Визель"

непроизвольной (повторной) и произвольной речевой деятельности (Бейн Э. С., 1964). Существовали и иные точки зрения.

С позиции предлагаемого в этой работе дифференцированного отношения к повторному и спонтанному артикулированию суть проводниковой афазии представляется гораздо более ясной. Она состоит в предельно грубом нарушении АртПр повторной речи, но при этом в значительной мере сохранном АртПр спонтанной речи, то есть способности говорить определенный объем слов и предложений «от себя». Резкий контраст между состоянием данных видов артикулирования представляется правомерным объяснить явлением гиперкомпенсации, характерной для грубых случаев в целом. Она проявляется в высокой степени активации звеньев спонтанного произнесения (СпнАрт) и понимания речи (ФнСл). Появляется способность более легко говорить от себя, чем повторять. Артикуляционные действия у таких пациентов осуществляются с опорой на внутренние образы фонем, которые напрямую перешифровываются в артикулемы. В качестве дополнительной афферентации подключается опора на буквы (графические образы фонем). Это объясняет феномен мысленного считывания (с закрыванием глаз) слов-стимулов, который замечен исследователями и приводится в описаниях проводниковой афазии.

Такая точка зрения основана на нашем выводе о функциональной автономии в рамках зрелого мозга функций гностико-праксического и языкового уровней. Это делает возможным допущение, что проводниковая афазия – случай, при котором артикуляционная апраксия повторной речи выражена значимо грубее, чем нарушения спонтанного артикулирования.

Из-за того что повторная речь является более элементарной, чем спонтанная (приобретается в речевом онтогенезе раньше), такая картина нарушений кажется парадоксальной даже специалистам. Наиболее яркие ее особенности отражены в знаменитом примере, когда больной, которому было задание повторить слово «нет», ответил: «Нет, доктор, я не могу сказать слово „нет“».

Диссоциация между состоянием произвольной и непроизвольной речи, как уже упомянуто, была поставлена во главу угла Э. С. Бейн. Ею описан любопытный казус. Пациент, у которого спросили, какая сегодня погода, сказал: «Подождите, сейчас я спрошу это у себя, а потом отвечу». Такой «перевод» стрелок с произвольной речи к непроизвольной речи по заданию от себя автор считает весьма показательным. Собственное изучение особенностей речи больных с проводниковой афазией, проведенное ранее, показало, что при ней нарушены практически все виды произвольной устной речи (понимание сложно построенной речи, называние малочастотных предметов, сложные операции словоизменения, недостаточно автоматизированная связная речь). Это дает основание считать, что неполноценными при данной форме афазии являются нервные структуры, связывающие не только акустическое и артикуляционное звено повторной речи, но и все другие речевые звенья, которые не получили статуса речевых навыков и могут в связи с этим взаимодействовать лишь на основе произвольных ассоциативных актов.

Основной компенсаторно значимой мерой при проводниковой афазии является обращение больных к письменной речи, что отмечено во всех посвященных ей работах. Подчеркивается также, что пациенты пользуются приемами списывания имысленногосчитывания того, что нужно повторить. Для этого они закрывают глаза и видят перед собой соответствующий текст. Такая «изобретательность» пациентов подтверждает гиперкомпенсаторную окраску данной формы речевого расстройства. Написание слов также гораздо легче удается больным, чем их повторение, хотя затруднения на письме имеются, и причина этого остается не совсем ясной.

Следует добавить и то, что решающая роль невозможности возвратной компенсаторной связи частей, на которые распались навыки, оправдывает в определенном смысле термин «проводниковая», а именно то, что проводники «не срабатывают» на возвратную интеграцию этих частей. Здесь представляется уместным привести и точку зрения М. И. Аствацатурова, считавшего, что при проводниковой афазии связь между центрами сенсорной и моторной речи действительно отсутствует на уровне имитации, а на смысловом уровне она является в той или иной мере неповрежденной. При этом данному автору представлялась сомнительной возможность «таких поражений, которые прерывали бы лишь одну из сочетанных систем, соответствующих данному центру», но не нарушали бы целостности его работы. Если же добавить к этому уточнение, состоящее в том, что повреждение может относиться не к системе в целом, а к ее части, представленной навыками, получающими автономное мозговое представительство, то высказанное М. И. Аствацатуровым мнение как нельзя более точно проясняет суть диссоциации между состоянием повторной и спонтанной речи при проводниковой афазии.

Замечена и еще одна диссоциация в состоянии речи при проводниковой афазии, а именно то, что в речи больных преобладают не знаменательные слова (существительные и глаголы), а наречия, указательные местоимения, имеющие широкое семантическое поле (хорошо, плохо, тогда, вот и все и пр.), а также жесткие автоматизмы, как универсальные, так и индивидуальные. Исходя из существующих в нейропсихологии представлений о речевых ролях полушарий мозга, такую диссоциацию следует расценить как результат дополнительной компенсаторной активизации правого полушария мозга, имеющей место преимущественно у больных с левшеством (М. К. Шохор-Троцкая (Бурлакова), Т. Г. Визель, О. Шабетник и др.). Есть, правда, основания считать, что этот путь компенсации нарушений речи имеет место не только при проводниковой афазии, но и при других формах у больных с индивидуальными особенностями профиля полушарной асимметрии (В. М. Шкловский, Т. Г. Визель).

Остается только удивляться предвидению авторов проводниковой афазии Л. Лихтгейма и К. Вернике, выделивших ее в отдельную форму нарушения речи, а именно признанию ими того, что причинный фактор проводниковой афазии состоит в неполноценности проводников, передающих информацию от внешнего звена речевого акта во внутренний, собственно речевой. Тот факт, что дело здесь не в повреждении проводников, а в их инертности, суть не меняет, поскольку в любом случае взаимодействие звеньев не осуществляется или значительно осложняется. Остается не до конца решенным, можно ли проводниковую афазию на полном основании относить к афазиям или следует расценивать как особый случай артикуляционной апраксии, обусловленной редким вариантом ее спонтанной компенсации.

Сопоставляя две редких формы афазии, а именно транскортикальную сенсорную (описана выше) и проводниковую моторную, можно констатировать, что они обусловлены разным соотношением функций повторного и спонтанного артикулирования. Это отражено в таблице 3.

Таблица 3

Основное различие в нарушениях речи при транскортикальной и проводниковой афазиях

Сочетанные варианты экспрессивных форм афазии

Такие варианты афазии являются наиболее частыми. Они обусловлены одновременным поражением зон локализации в мозге навыков спонтанного артикулирования (СпнАрт) и артикуляционного праксиса (АртПр) повторной речи. Это нарушает способность и спонтанно произносить звуки речи и слова, и повторять их. Эти случаи подтверждают, что речевые нарушения, выступающие как неспособность повторять звуки речи и слова, то есть артикуляционные апраксии, не являются причинным фактором развития моторных афазий. Только потеря способности произносить слова от себя является причиной моторной афазии.

Взаимоотношения между произносительным механизмом понятийного (языкового) уровня и речевым механизмом праксического уровня аналогичны тем, которые имеют место при нарушениях понимания слова. Грубые расстройства речевого слухового гнозиса (РчСлГн) не позволяют расслышать слово и, следовательно, понять, но не препятствуют способности читать и писать