Читать книгу - "Приобретение и распад речи - Татьяна Григорьевна Визель"

как уже сообщалось, был выделен нами ранее в качестве атипичного (Визель Т. Г., 2002). В действительности – это один из вариантов сенсорной афазии, обусловленный изолированным поражением звена навыков, оставляющим интактным внутреннее речевое звено фонематического слуха.

Немаловажно и то, что помимо основных процессов спонтанной компенсации (возвратное взаимодействие звеньев, на которые распались навыки), при варианте-1 сенсорной афазии имеет место и компенсация за счет высших по иерархии функций, если они первично не пострадали, то есть если области их мозгового представительства не охвачены очагом поражения. При таком подключении к компенсации высших звеньев компенсаторно оживляются навыки владения словоформой, благодаря чему появляется возможность опоры на некорневые морфемы, вносящие в слово добавочные значения. Это является частичной мерой восполнения разобщения корневого (лексического) значения слова и обозначаемого им предмета. Функционально активной становится теменная доля мозга, обеспечивающая владение словоформой и остающаяся интактной при височных очагах поражения (Глезерман Т. Б., Визель Т. Г., 1986). Привлечение звена владения словоформой приводит к тому, что больные начинают опираться на грамматические фрагменты слова – морфемы. Налицо парадоксальная способность узнавать грамматические формы слов при неспособности понимать их значение. Так, слово колокольчик в этом случае трактуется как что-то маленькое, а кулачище как что-то огромное (примеры Бейн Э. С., 1964). По этой же причине пациенты лучше понимают контекстную развернутую речь, в которой можно опереться на грамматические элементы, а не отдельное слово. По данным собственных, более ранних исследований, определенная часть пациентов с сенсорной афазией «на выходе» не замечала бессмыслицы в знаменитом тексте Щербы «Глокая Куздра штеко будланула Бокра и курдячит бокренка», но пытались трактовать ее как обычный текст, например: «Какая-то блудная курва пихнула борова и нянчит маленького».

Могут включаться и еще более высокие по иерархии компенсаторные механизмы, в частности уровня понимания предложений. В этом случае возможен и другой феномен, тоже кажущийся парадоксальным. Больные, плохо понимающие слова, складывают из отдельных частей предложения, предъявленных в разбивку, целое предложение. Это явление описано в литературе еще Г. Гудглассом (Н. Goodglass, 1945). В частности, автором приведен пример, когда больной с грубой сенсорной афазией сложил фразу Эта / в / очень мила / шляпке / девушка / красной.

В собственной речи пациентов компенсаторное участие высших уровней, в частности уровня понимания предложений, как правило, приводит к появлению лишних слов (логорея), как правило, неточных по смыслу. Возникает разорванность речи, появляются аграмматизмы согласования. В совокупности разнообразные и многочисленные нестабильные вербальные и литеральные парафазии выливаются в картину логореи и словесного салата.

Вариант-1 фонематической импрессивной (сенсорной) афазии может иметь крайнюю степень выраженности, при которой возникают гиперкомпенсаторные процессы, возмещающие нарушения понимания речи. Они состоят в активизации речевых действий повторного артикулирования, которое обеспечивается РчСлГн, остающимся сохранным. Эта активизация РчСлГн как бы освобождает ФнСл от «бремени» смысловой нагрузки. В результате пациенты ориентируются на расслышивание слов и произнесение их. Это выливается в способность легко повторять слова, лишенные значения. Такая диссоциированная картина распада речи, состоящая в непонимании слов и способности их повторять, была описана Лихтгеймом и Вернике в рамках созданной ими классификации афазий и обозначена как сенсорная транскортикальная афазия. По рисунку нарушения речи и его причинному фактору такая афазия имеет значительное сходство с эхолалиями у детей. До настоящего времени эти мозговые механизмы такого варианта сенсорной афазии оставались нераскрытыми. К тому же неспособность расслышать слово внешне сходна с картиной тугоухости, при том что острота слуха в этом случае не снижена.

Вариант-2 фонематической импрессивной (сенсорной) афазии

Этот вариант афазии возникает при охвате очагом поражения одновременно и области локализации навыков понимания слов, и основного речевого механизма импрессивной речи – ФнСл.

В этом случае (рис. 38) возвратное компенсаторное взаимодействие невозможно вследствие разрушения основного речевого механизма. Это обозначено перечеркнутой дугой, символизирующей проводниковые связи между частями, на которые распались навыки понимания слов. Нарушенным оказывается исходный речевой механизм, то есть речевой слуховой гнозис, и непострадавшим обобщенным образам предметов просто не с чем взаимодействовать, поскольку основной речевой механизм также разрушен.

Если же очаг поражения охватывает изолированно только область исходной речевой способности, то это выливается в речевую слуховую агнозию.

Рис. 38. Схема мозгового механизма фонематической импрессивной (сенсорной) афазии – вариант-2

Выводы

• Основной вариант фонематической импрессивной (сенсорной) афазии в «чистом» виде демонстрирует распад языкового механизма – способности понимать слова, поскольку он обусловлен отрывом слова от обозначаемого им предмета. В экспрессивной речи пациентов с этой формой афазии нарушения проявляются преимущественно в наличии вербальных парафазий.

• При изолированном поражении зоны механизма РчСлГн, но при сохранности языкового механизма, нарушение речи имеет форму изолированной слуховой агнозии, не приводящей к афазии.

• Участие в компенсации высших уровней понимания речи проявляется в усилении чувства грамматичности на уровне словоизменения и фразовой речи при многочисленных аграмматизмах согласования в собственной речи, а также многословием и разорванностью высказывания, обусловленными звуковой лабильностью.

• Транскортикальная афазия, выделенная Лихтгеймом и Вернике, при которой страдает понимание речи и спонтанное осмысленное артикулирование, является, по существу, вариантом сенсорной афазии, когда способность повторного артикулирования (за счет неповрежденности механизма АртПр) перекрывает нарушения спонтанного, осмысленного артикулирования. Картина транскортикальной афазии у взрослых сходна с картиной эхолалии у детей.

2.3. Афазия экспрессивная фонематическая (моторная)

Традиционные взгляды на моторные афазии

Моторные афазии широко описаны в литературе (Брока П., Лурия А. Р. и его школа). При этом А. Р. Лурия и его последователи придерживаются мнения, что причинным фактором этих афазий являются нарушения артикуляционного праксиса. В зависимости от того, какой именно из его видов нарушен (кинестетический или кинетический), выделяются две формы моторной афазии – афферентная и эфферентная. Подробно описан характер произносительных искажений в рамках той и другой формы. Подчеркивается, что при афферентной моторной афазии преобладают гоморганные и гетероорганные литеральные парафазии, оставляя первично сохранным общий абрис слов. При моторной афазии эфферентного типа основным признается нарушение серийной организации произносительного акта, то есть потеря способности к воспроизведению кинетических двигательных мелодий, что приводит к изменениям звуковой структуры слова (перестановкам, пропускам, персеверациям, антиципациям и пр.).

В рамках моторных афазий симптомы нарушений понимания речи, письма и чтения признаются системными (вторичными), обусловленными недостаточностью внутреннего артикулирования и, соответственно, проговаривания при письме.

При этом они рассматриваются как основание для отнесения таких синдромов к уровню афазий. Такое объяснение не является, однако, бесспорным, и вопрос о нарушении языковой составляющей при моторных афазиях остается, по существу, открытым. Излагаемая ниже собственная концепция моторной афазии представляется разъясняющей данную ситуацию.

Варианты моторных афазий

Вариант-1 моторной афазии (эфферентная)

Этот вариант обусловлен попаданием очага поражения в зону локализации навыков