Читать книгу - "Приобретение и распад речи - Татьяна Григорьевна Визель"

решающее значение имеет не столько размер очага поражения, сколько то, какие механизмы речевой функции он охватывает.

Выводы

• Основные формы афазии обусловлены распадом языкового механизма пострадавшей функции.

• Составной характер речевых функций является причиной разных последствий очаговых поражений мозга, поскольку они могут охватывать различное число входящих в пострадавшую функцию областей мозга.

• Изолированное поражение мозговой территории РчСлГн не приводит к афазии, а выступает в виде изолированного расстройства более низкого по иерархии уровня.

• При одновременном охвате очагом поражения и территории языкового механизма, и территории исходного речевого механизма нарушения речи выступают в виде сочетанных нарушений афазии с речевыми слуховыми агнозиями.

• Тяжесть синдрома афазии более зависит от того, какие составные части функции охватывает очаг поражения, чем от его размера.

2.2. Афазия импрессивная фонематическая (сенсорная)

Традиционные взгляды на сенсорную афазию

Сенсорная афазия, открытая Карлом Вернике, достаточно подробно изучена и описана в литературе (Мари П., Хэд Г., Лурия А. Р., Коган В. М., Бейн Э. С., Цветкова Л. С. и др.). Авторы единодушно отмечают, что при этой форме афазии специфическим для нее речевым дефектом является нарушение понимания речи при отсутствии первичных произносительных трудностей. Признается также, что речевой дефект носит системный характер и, следовательно, распространяется и на собственную устную речь и письмо. Большое внимание уделяется наличию в устной и письменной речи характерных искажений – литеральных и вербальных парафазий, обилие которых может создавать картину wordsalad (словесного салата, описанного еще К. Вернике).

Однако, несмотря на такую значительную изученность сенсорной афазии, ряд радикальных вопросов, и, прежде всего, относящихся к патогенезу сенсорной афазии, остаются не вполне раскрытыми. Так, не выяснено окончательно, какой именно фактор лежит в основе конкретной формы афазии. Описывая сенсорную афазию, А. Р. Лурия приводит по этому поводу различные точки зрения. В «Травматической афазии» (1947), в частности, он пишет, что в ее основе лежит синдром височной, акустической афазии, «… лежит стойкое нарушение фонематического слуха». В монографии же «Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга» (1962) А. Р. Лурия указывает, что при поражении слуховой коры верхневисочной области левого полушария возникает акустическая агнозия. Последнюю А. Р. Лурия рассматривает как основной источник расстройств речи, отмечая при этом, что преобладающий дефект состоит все же в нарушении фонематического слуха. Таким образом, по А. Р. Лурия, остается неясным, какая же из двух этих причин указывается в качестве более предпочтительной – неполноценность речевого слухового гнозиса (РчСлГн) или фонематического слуха (ФнСл). Между тем это радикально различные, разноуровневые механизмы, обеспечивающие разные виды речевой деятельности. Так, речевой слуховой гнозис – механизм различения на слух акустических признаков звуков речи и их последовательностей (слов), а фонематический слух (ФнСл) – механизм понимания слов (смыслового декодирования их звукового состава). Нарушения функций распознавания слов на слух относятся к уровню речевых слуховых агнозий, а нарушения понимания слов и соответственно предложений и текстов – к уровню афазий (сенсорных).

Варианты сенсорной афазии

Варианты сенсорной афазии выделяются на основании особенностей очагового поражения речевых зон, обеспечивающих понимание слов (охват только звена навыков или одновременное поражения и звена навыков и основного речевого механизма).

Вариант-1 сенсорной афазии

При попадании очага поражения в зону локализации фонематического слуха, то есть приобретенного речевого механизма понимания слова, они распадаются на составные части:

1) основной речевой механизм (ФнСл);

2) обобщенные зрительные образы, вырабатываемые за счет зрительного гнозиса (ЗрГн).

В результате нарушается способность понимать даже хорошо знакомые слова. Одновременно компенсаторно активизируются отделы мозга, обеспечивающие составные части пострадавшего вида навыков. Они вступают в возвратное ассоциативное взаимодействие.

Соответственно этому способ реализации функции понимания слов возвращается к преморбидному, являющемуся онтогенетически более ранним.

Рис. 37. Схема мозгового механизма фонематической импрессивной (сенсорной) афазии – вариант-1

На схеме (рис. 37) показано, что в случае изолированного поражения области локализации ФнСл, который является языковым механизмом способности понимать слова (это обозначено крестиком), она распадается на: 1) звуковые образы слов, которые обеспечиваются РчСлГн; 2) представления об обобщенных образах предметов. Распад функции понимания слов конкретно выражается в том, что составные части, то есть обобщенные образы предметов и восприятие на слух обозначающих их слов (РчСлГн), становятся разрозненными. Это обозначено стрелками, идущими от речевых навыков в разных направлениях. Высвободившиеся части подвергаются возвратному взаимодействию, чему препятствует инертность межзональных проводниковых связей (пунктирная стрелка).

Наиболее известным и тяжелым проявлением распада речевых навыков понимания слов является феномен отчуждения смысла слова. Он состоит в том, что пациенты, получившие задание показать, например, нос, не могут найти его на своем лице, но при этом многократно и без искажений повторяют: «Нос, нос, нос …»

Слово теряет свою предметную отнесенность, то есть свое значение, вследствие повреждения механизма его смысловой обработки, то есть фонематического слуха. Оно становится набором звуков, либо отчужденным от предмета (отчуждение смысла слова), либо слабо или ошибочно связанным с ним ассоциативно. По меткому выражению самих больных, приведенному Э. С. Бейн (1964), слово превращается в пустой звук и, теряя опору в виде обозначаемого им предмета, повисает в воздухе. Попытки понять слово сопровождаются перебиранием в памяти хаотично всплывающих зрительных образов, которые совмещаются с дефектным слуховым образом слова. Объем слов, понимаемых со сбоями, зависит от размера очага поражения внутри зоны локализации навыков.

Первичная сохранность (неохваченность очагом поражения) зоны РчСлГн (восприятия слов на слух) объясняет то, что пациенты в состоянии дифференцировать некоторые слова и слоги даже с оппозиционными фонемами, но не могут понимать их.

Оторванность при распаде механизма ФнСл на составные части зрительных образов предметов от обозначающих их слов приводит к тому, что в рамках экспрессивной речи искомый предмет может быть назван словом, случайно всплывшим в памяти. Это обусловливает появление в речи пациентов вербальных парафазий, в том числе и тех, смысловую связь которых с искомым словом установить бывает трудно. Например, вместо слова стол произносится отец на том основании, что в семье за столом отец был главным и без его команды приступать к еде не разрешалось. Поскольку зрительные образы предметов перебираются больным в случайном порядке (в надежде найти нужный), их компенсаторная роль хаотична и вербальные парафазии являются многочисленными, включающими и результаты смешения фонологических оппозиций: СОН-ТОН-ДОН; СУП-ЗУБ и т. п. Помимо вербальных парафазий, возникающих на основе смешения слов по значению, имеют место и те, которые обусловлены звуковой лабильностью в звучании слов, деформированных в смысловом отношении.

Рассматриваемый вариант сенсорной афазии, при котором пациенты легче дифференцируют на слух специально предъявленные им пары слов с оппозиционными фонемами, но при этом плохо понимают речь и в собственной речи допускают вербальные парафазии,