Читать книгу - "Приобретение и распад речи - Татьяна Григорьевна Визель"

осмысленного спонтанного произнесения слов. Предположительно, это часть премоторной речедвигательной коры (Pr II S), совмещающей собственные функции артикуляционных переключений и частично функции височной третичной коры (T III S) левого полушария. В результате при данном варианте афазии пропадает способность произносить слова спонтанно («от себя»). Она распадается на ближайшие предпосылочные части: 1) основного речевого механизма СпнАрт и 2) фонематического образа слов (ФнСл) (рис. 39).

Рис. 39. Схема мозгового механизма фонематической экспрессивной (моторной) афазии – вариант-1

На схеме показано, что каждая из этих высвободившихся составных частей функции «возвращается» на место своей первоначальной локализации, а именно в участки мозга, которые обеспечивали приобретение навыков спонтанно произносить слова (стрелки, расходящиеся в разные стороны). Возвратная функциональная активация этих, ставших раздельно представленными в мозге территорий протекает со сбоями, поскольку проводниковые связи между ними в зрелом возрасте инертны (пунктирная дуга между частями навыков). Возникают ошибки перешифровки звуков речи или фонем в артикулемы и их серии, появляются поиски артикулем, которые были бы способны кодировать смысл произносимого. Больные начинают искать артикулему, прибегая к экстериоризации ее смысловой роли, например, «на. та,… ма,… ма….мама».

У пациентов отмечаются негрубые нарушения понимания речи. Они обусловлены ослаблением ассоциативных связей между артикулемами и фонемами. Еще более ярко это выступает в рамках нарушений чтения и письма, так как здесь имеет место более грубая неполноценность ассоциативной связи «фонема-графема» и отсутствует возможность опереться на проговаривание.

При попытках произнесения слов «от себя» у пациентов с данным вариантом моторной афазии возникают поиски артикулем, их перебирание, продиктованный потребностью найти соответствующий эквивалент фонемы. Ввиду того, что ведущую роль в этих поисках играют фонемы (под них подгоняется артикуляция), в речевых попытках пациентов преобладают замены преимущественно по типу смешения бинарных фонематических оппозиций (по признакам глухости-звонкости, твердости-мягкости и пр.). Присутствуют также частые поиски артикулем, которые сопровождаются беспорядочными движениями языка, губ, разнообразными искажениями звуковой структуры слов (пропуски, перестановки, антиципации, персеверации).

Как уже упоминалось, именно этот синдром моторной афазии был расценен ранее как атипичный и описан под этим обозначением (Визель Т. Г., 2002). Однако в связи с изменением взглядов на различие ролей АртПр в повторной и спонтанной речи стало понятным, что вывод о выделении моторной афазии вследствие нарушений АртПр повторной речи, не являлся корректным. Афазия, в том числе и моторная, понимаемая как дефект языкового уровня, возникает только при поражении звена навыков спонтанного, но не повторного артикулирования (СпнАрт). О состоянии такого артикулирования можно судить лишь по актам спонтанной речи, а не по состоянию качества повторения слов, как это делается во многих диагностических системах. Таким образом, моторная афазия, расцененная прежде как атипичная, является на самом деле одним из вариантов типичной моторной афазии, обусловленным попаданием очага поражения в зону локализации навыков спонтанного артикулирования (СпнАрт), но не захватывающим зону локализации АртПр повторной речи. Это обусловливает то, что характерной особенностью варианта-1 моторной афазии является наличие речевого дефекта в спонтанной речи и его отсутствие или незначительная выраженность в повторной.

Пациенты с рассматриваемым вариантом-1 моторной афазии способны повторять звуки речи и слова, но не способны использовать их как единицы, кодирующие смысл, то есть в качестве экспрессивных эквивалентов фонем. Сохранность повторной речи в этих случаях может привести также к появлению эхолалий.

Сходной трактовкой особенностей спонтанного артикулирования слов в сравнении с повторным можно считать указание Г. Хэда на то, что некоторые из его пациентов легче повторяли слова, чем говорили их от себя. Г. Хэд приписывал такую ситуацию тому, что при спонтанном произнесении слов необходимо внутреннее проговаривание, а при повторении слов оно не является актуальным. Удивительно, что этот вид речевой деятельности и сам термин Г. Хэда внутреннее проговаривание остались без внимания в рамках учения об афазии.

Вариант-2 моторной афазии

Этот вариант моторной афазии (рис. 40) обусловлен одновременным поражением и области локализации навыков спонтанного произнесения слов, и основного речевого механизма в виде представлений о фонемах, составляющих слово, подлежащее произнесению.

На схеме показано, что проводниковые связи между частями, на которые распались навыки способности произносить слова спонтанно, не задействованы полностью (перечеркнутая дуга, соединяющая звенья), поскольку произносительная способность остается без образцов, по которым выбираются серии артикулем, составляющих слова.

Рис. 40. Схема мозгового механизма фонематической экспрессивной (моторной) афазии – вариант 2

Если очаг поражения охватывает только область артикуляционного праксиса (АртПр), это приводит к классической артикуляционной апраксии (повторной речи), что обусловливает диссоциацию между неспособностью продуцировать артикулированную речь и сохранностью понимания речи, чтения и письма. Традиционно артикуляционный праксис принято относить к афазиям, однако в случаях грубой выраженности указанной диссоциации это не представляется обоснованным. Ранее обсуждаемая диссоциация была замечена у целого ряда больных Е. Н. Винарской (1971). Этот автор расценил нарушение у них речи как изолированную артикуляционную апраксию. На этом основании Е. Н. Винарской был сделан вывод о неправомерности выделения моторной афазии вообще, а случаи грубого изолированного нарушения экспрессивной речи при сохранности импрессивной считать корковой дизартрией. Эта позиция согласуется с известной точкой зрения П. Мари. Однако, отдавая должное радикальным представлениям данных исследователей, имеются основания для внесения некоторых уточнений в вопрос о правомерности/неправомерности выделения моторной афазии. Они состоят в том, что артикулирование артикулированию рознь. В рамках повторной речи оно исчерпывается ресурсами гностико-праксического уровня мозгового обеспечения речи (слышу-повторяю), а в спонтанных высказываниях оно требует преобразования звуков речи в фонемы. Это поднимает спонтанное артикулирование на языковой уровень, требующий кодирования смысла произносимых слов. Неспособность к этому выглядит как моторный дефект, который на самом деле является языковым. Подтверждением этому является то, что у пациентов с расстройствами спонтанного артикулирования акты письма и чтения также нарушены.

Сказанное позволяет решить вопрос о правомерности выделения моторной афазии положительно, имея в виду, что в ее основе лежит не классическая артикуляционная апраксия, а то расстройство, которое более точно можно назвать спонтанным артикулированием (СпнАрт). Такой подход высвечивает одновременно возможность диссоциированного состояния у пациентов с патологией речи и способность повторять и говорить от себя.

Вариант афазии, при котором невозможно повторение слов, но возможно их произнесение от себя, был замечен Л. Лихтгеймом и К. Вернике и назван проводниковой афазией. Феномен проводниковой афазии был подхвачен целым рядом последующих исследователей (Аствацатуров М. И., Василенко Ю., Бейн Э. С., Визель Т. Г. и др.). Его трактовка, предлагаемая разными авторами, составила предмет оживленных дискуссий. Одни из них трактовали эту «загадочную» афазию как крайнюю степень выраженности акустико-мнестического дефекта, из-за которого пациенты не могут удерживать в памяти то, что надо повторить. Другие авторы понимали ее как следствие диссоциации между состоянием