Читать книгу - "Приобретение и распад речи - Татьяна Григорьевна Визель"

конкретных указаний на значимые неблагополучия в период беременности. Во время родов были осложнения, которые разрешились путем кесарева сечения. Младенческий период протекал с частыми эпизодами плача «взахлеб», трудностями засыпания.

Девочка поступила на консультацию с диагнозом от логопеда, который констатировал наличие у ребенка сенсомоторной алалии, и от невролога, который пришел к выводу о задержке экспрессивной речи.

На приеме. Поведение ребенка адекватное. Отсутствуют деформации тела и двигательные дискоординации. Девочка не противится телесным прикосновениям, «заражается» эмоциями обследующего.

Невербальные тесты (конструктор, пирамидка, доска Сегена) выполняются без затруднений. Действия постоянно сопровождаются псевдословами, напоминающими лепетные.

Реакция на неречевые шумы (стуки, хлопки, звонки) быстрая, естественная: девочка поворачивает голову в сторону услышанных звуков, способна указать на их источник.

Четко выступает игнорирование речи обследующего, отсутствие попыток вслушивания в нее. Соответственно словесные инструкции недоступны для понимания. Показ реальных предметов, находящихся в кабинете, а также предметных изображений на картинках недоступен.

В рамках собственной речи выступает неспособность к артикулированным актам. Это относится и к попыткам повторной, и к попыткам спонтанной речи. Отсутствует даже способность к звукоподражанию. При этом не имеется оснований оценить полное отсутствие артикулированной речи как: а) проявление анартрии, поскольку состояние мышц органов артикуляционного аппарата является полностью нормативным; б) проявление первичной артикуляционной апраксии, поскольку произвольные действия, относящиеся к оральному праксису, девочке доступны. Она высовывает язык, поднимает его на верхнюю губу, надувает щеки, дует на пламя свечи.

По результатам диагностики сделан вывод о наличии у ребенка агностической алалии, обусловленной нарушением речевого слухового гнозиса. Присутствует также компонент артикуляционной апраксии, носящей вторичный (системный) характер. Он обусловливает отсутствие экспрессивной речи. Традиционно такая агностическая алалия, как и алалия, обусловленная нарушением неречевого слухового гнозиса, обозначается как сенсомоторная.

Топически имеет место незрелость вторичных полей коры левой височной доли и вторично – недостаточная степень зрелости вторичных полей постцентральной и премоторной областей левого полушария, что проявляется в наличии симптомов афферентной и эфферентной артикуляционной апраксии.

Клинический пример № 3

В-ая Вика, 3,3 года. На приеме с родителями.

Анамнез (со слов родителей) без осложнений. Медицинские документы предоставлены не были.

На приеме. В ситуации обследования девочка ведет себя полностью адекватно. При этом ее действия ярко окрашены эмоционально. Она пропорционально сложена, вступает в контакт и проявляет высокую степень активности в разных спонтанных действиях.

Задания на понимание речи выполняет легко и даже с опережением возрастных нормативов. Так, она правильно выполняет устные инструкции, показывает реальные предметы и их картинные изображения по воспринятому на слух слову.

В рамках собственной артикулированной речи выявлен ряд особенностей. Имеет место высокая речевая активность в непроизвольных попытках говорить и при этом отсутствие способности произнести что-либо по заданию. Такая неспособность резко контрастирует с тем, что девочка постоянно что-то говорит «на своем языке». При этом в спонтанном потоке произносимых псевдослов можно уловить абрисы отдельных слов, сопровождаемых утрированной мимикой и эмоциональными жестами. Внешне создается впечатление речи, хотя знаменательные фрагменты нормативной речи в ней отсутствуют. Указанные особенности создают картину, в которой присутствует резко выраженная диссоциация между наличием различных средств просодического оформления речи и отсутствием артикуляционно-произносительных.

При обследовании орального праксиса выявлено, что простые оральные позы ребенку доступны, но в выполнении более сложных заданий, в частности требующих переключений, возникают затруднения. Так, она не смогла по подражанию поцокать языком, а потом, не останавливаясь, подуть. Повторение звуков речи даже в звукоподражательном варианте оказалось недоступным.

По результатам диагностики сделан вывод о наличии у девочки апраксической алалии, традиционно обозначаемой как моторная алалия. Топический диагноз: незрелость вторичных полей премоторной области левого полушария (эфферентная артикуляционная апраксия).

Яркая эмоциональная окраска речи оценена как гиперкомпенсаторное участие правого полушария, созревающего обычно раньше левого. Такой вывод согласуется с наличием у девочки элементов левшества.

Клинический пример № 4

Ф-ин Вова, 5 лет. На приеме с мамой.

Анамнез (со слов мамы). Роды с осложнениями в виде трудностей прохождения головы ребенка по родовым ходам. При рождении отмечена гипоксия плода. Развивался с негрубым запаздыванием на всех этапах. Стал держать голову в 5 мес., ходить в 1 г. 4 мес. Гуление и лепет, по свидетельству мамы, отсутствовали. В возрасте около года делал попытки подражать речи окружающих, которые были похожи на фразы, но не содержали осмысленных слов. Первые собственные нормативные слова стал произносить в 2,5 года. Логопедом поставлен диагноз дизартрия.

На приеме. При обследовании визуально регистрируется деформация формы черепа. Других искажений или диспропорций в строении тела не обнаруживается. Мальчик проявляет желание контактировать с обследующим, ведет себя адекватно ситуации.

При обследовании мышления выявляется, что ребенок способен собрать пирамидку, матрешку, правильно заполняет доску Сегена даже с разрезными вкладками. Ему доступен тест на предметную классификацию (по возрасту). Тест на исключениечетвертого лишнего включить в число диагностических заданий не удалось, так как ребенок не понял инструкцию.

Обращенную речь мальчик понимает плохо. Выявляются попытки понять то, что ему говорят, по ситуации. При этом он способен прочитывать отдельные слова, но не осмысливает их. Картинки, иллюстрирующие читаемое, несколько облегчают задачу понимания. Мальчик проявляет также способность писать некоторые буквы под диктовку.

Собственная речь ребенка характеризуется наличием логореи с частыми эхолалиями, среди которых имеются воспроизводимые непосредственно сразу после восприятия речи на слух и отставленные. Присутствуют также простые обороты речи из мультиков. Интонационно такая речь оформлена близко к нормативным параметрам. При этом имеют место бессмысленные обороты речи. Иногда в них присутствуют адекватные ситуации общения слова, которые выступают на фоне потока речи, не несущей какого-либо смысла. Эти эпизоды ребенок не контролирует.

По результатам обследования сделан вывод о наличии у ребенка фонематической импрессивной алалии, традиционно обозначаемой как сенсорная. С точки зрения топики выявленных нарушений в работе мозга отмечены: а) недостаточная степень зрелости третичных полей коры височной доли левого полушария, обеспечивающей приобретение фонематического слуха; б) повышенная функциональная активность вторичных полей речевой коры, проявляющаяся в наличии эхолалий.

Клинический пример № 5

И-ов Даня, 5,5 лет. На приеме с мамой.

Анамнез (со слов мамы). Беременность с осложнениями в виде неоднократных эпизодов угрозы выкидыша. При рождении двойное обвитие плода пуповиной, гипоксия.

Развитие в младенческий период без отклонений. Первые слова появились вовремя, шло активное накопление словаря. «Обрыв» речевого развития произошел, по свидетельству мамы, после прививки АКДС.

На приеме. Внешний облик ребенка без искажений. Диспропорций в строении тела не обнаруживается. Мальчик легко вступает в контакт, поведение в целом адекватное.

В тестах обследования состояния мышления (доска Сегена, пирамидка, кубики Кооса по возрасту) значимых затруднений не обнаруживается. Мальчик легко справился с исключением четвертого лишнего, даже с опережением возрастной нормы.

Обращенную привычную для него речь ребенок понимает. Правильно выполняет