Читать книгу - "Приобретение и распад речи - Татьяна Григорьевна Визель"

Афазии, названные атипичными, были выделены нами из общего числа специально изученных случаев разных форм афазии, обусловленных очаговыми поражениями левого полушария мозга. Все пациенты находились с 1991 по 2002 годы на лечении в Центре патологии речи и нейрореабилитации (Москва). К настоящему времени число их значительно возросло, но здесь используются данные экспериментального исследования, завершенного в 2002 году.

Количественное распределение больных по различным показателям было следующим.

• По возрасту: больных до 20 лет – 151 человек; от 20 до 40 лет – 323; от 40 до 60–608; от 60 лет – 436.

• По полу: мужчины – 1061, женщины – 457.

• По этиологии: больных с последствиями инсульта – 1124, с последствиями черепно-мозговой травмы – 394.

• По давности заболевания: больных с давностью заболевания от 0,5 до 1 года – 586; от 1 года до 2 лет – 630; свыше 2 лет – 302.

В качестве основного диагностического метода использовалось нейропсихологическое тестирование пациентов с разными формами афазии по методике А. Р. Лурия, адаптированной автором в соавторстве с В. М. Шкловским (1985). Исследовались: речь, праксические функции, письмо, счет, гностические функции, память, интеллектуальные процессы.

Все пациенты прошли также неврологическое и патопсихологическое обследования, включая инструментальные (нейровизуальные) методы: электроэнцефалография (ЭЭГ), в том числе и ЭЭГ с вызванными потенциалами; компьютерная томография (КТ), ядерно-магнитный резонанс (ЯМР), однофотонно-эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ). Результаты этих обследований были использованы для нейропсихологического и нейролингвистического анализа особенностей нарушения речи и других ВПФ.

Согласно полученным результатам, случаи афазий, расцененные как атипичные, выявлены у 387 человек из 1518, то есть у 25,5 %.

Особенности речевого дефекта у этих больных резко контрастировали с ключевыми положениями концепции афазии А. Р. Лурия, а именно с тем, что в основе развития каждой формы афазии лежит нарушение первичного фактора пострадавшей речевой функции. Так, при атипичных моторных афазиях пациенты достаточно легко повторяли звуки речи и слова, но не говорили их от себя (спонтанно). Спонтанная артикулированная речь сопровождалась у них характерными произносительными трудностями, вплоть до отсутствия экспрессивной речи. Их попытки сопровождались замедленностью речи, поисками артикулем, неточным воспроизведением артикуляционных поз, персеверациями, литеральными парафазиями на основе смешения близких по артикуляции звуков и пр. Эти расстройства охватывали все виды речи, включая разговорно-бытовую, упроченную популяционно. Исключение иногда составляли реплики модального характера («Как же так?!», «Ну вот!», «Не знаю» и пр.). У данных пациентов обнаруживались также негрубые трудности понимания речи, имелись нарушения чтения и письма, что подтверждало наличие у них системного расстройства речи, то есть афазии. При этом, что принципиально важно, они не испытывали трудностей при имитации слогов и слов, то есть повторяли их без ошибок (или с редкими ошибками), и при этом допускали разнообразные искажения тех же слов. Эта способность таких пациентов повторять предъявляемые слова и фразы лишала оснований считать обнаруженные синдромы моторных афазий следствием артикуляционной апраксии.

Рис. 1. Соотношение числа типичных и атипичных афазий[6].

В отношении обнаруженных случаев сенсорной афазии также был сделан вывод, что они не являлись следствием слуховой агнозии. Больные могли достаточно свободно повторять звуки речи, слова и простые фразы, включая слова с оппозиционными фонемами. При этом показать изображения этих слов на картинках они не могли, что свидетельствовало о том, что повторение было неосмысленным. Основная специфика речевых расстройств состояла в следующем:

• в устной речи присутствовали характерные трудности понимания речи и, в первую очередь, слов. Особое внимание обращало на себя наличие симптомов отчуждения смысла слова. Сами больные определяли его как «не успел», «не совпало», «не вместе», «пусто» и пр.;

• спонтанная речь пациентов строилась по типу словесного салата (литеральные и вербальные парафазии, логорея). При этом слова-парафазии были у них хоть и псевдословами, но сохраняли абрисы нормативных слов и соответствовали лексическим моделям русского языка (тюбик – цибик; лист – мист; водопровод – хородотрод и т. п.).

Помимо пациентов с атипичными формами моторной и сенсорной афазии выявлялись атипичные варианты динамической и семантической афазий. Кроме этого, нами были обнаружены пациенты, у которых основной дефект речи состоял в забывании слов (в традиционной интерпретации пациенты с амнестической афазией).

К сказанному следует добавить, что процентное соотношение разных форм афазии, относящихся к типичным и атипичным, оказалось следующим (рис. 1).

Как видно, среди атипичных афазий соотношение частоты встречаемости разных форм афазии не имеет существенных отличий от этого показателя в рамках типичных. Выяснилось, что моторные и сенсорные афазии преобладают вне зависимости от особенностей их синдромов.

Все формы атипичных афазий имели разную степень грубости, которая не всегда была следствием размеров очага поражения. Это осталось необъясненным в рамках прежних исследований, но в настоящей работе мы рассмотрим это явление.

3.3. Причинные факторы афазических расстройств

Выявление и описание афазий, названных нами атипичными, потребовало определения причин их возникновения. Было необходимо найти убедительное основание возникновения нарушений речи, не обусловленных теми причинными факторами, которые были выделены А. Р. Лурией. Поиски привели к гипотезе, расцененной в качестве наиболее вероятной. Она состояла в принципиальной важности различий в степени упроченности используемых людьми оборотов речи. В фокус внимания попало то, что основной объем универсальных речевых действий представлен беглой разговорной речью – это совокупность речевых навыков, строящихся по типовым алгоритмам.

Согласно педагогическому энциклопедическому словарю, навык – это действие, сформированное путем многократных повторений, вплоть до высокой степени его освоения, при которой отпадает необходимость поэлементной сознательной регуляции и контроля за его выполнением. Это определение полностью распространяется и на речевые навыки. Из него следует, что речевые навыки – результат высокой степени автоматизированности способов употребления средств оречевления мысли. Они осуществляются со значительной долей непроизвольности, но не освобождаются от контроля за качеством их употребления. Кроме того, важно отметить, что речевые навыки не сводятся к тем остаточным речевым действиям, которые лишь условно можно считать речью, то есть к действиям, которые были названы Х. Джексоном «низшей речью», состоящей из предельно жестких оборотов речи, выступающих в виде неразложимых речевых единств, употребляемых в «готовом» виде. Такие единства являются автоматизмами порядковой речи, эмоциональными и навязчивыми «обломками» речи, фразеологическими оборотами информативного или эмоционального характера. Подобные универсальные речевые конструкции отличаются от навыков беглой разговорной речи, поскольку они употребляются всеми говорящими не на основе типовых алгоритмов, а на основе памяти и в неизменяемом виде. Среди них, как указывал Х. Джексон, имеются не только левополушарные, но и яркие эмоциональные высказывания, реализуемые правым полушарием мозга.

Оценка навыков как основного средства речевого общения совпадает с мнением Курта Гольдштейна (Кurt Goldstein), который считал, что внешняя речь, в отличие от