Читать книгу - "Приобретение и распад речи - Татьяна Григорьевна Визель"

неизменно увеличивало число нападок на него, и в результате «он пал жертвой своего стремления к теоретической ясности». Не умалчивает Г. Хэд и о том, что П. Мари был подвергнут блестящей, по его выражению, атаке Жюля Дежерина (Jules Dejerine), который дал убедительное обоснование анатомии «четырехугольной» области мозга. Он показал, что любое поражение верхней, передней и наружной частей мозга должно затрагивать волокна третьей лобной извилины. Это было серьезным обоснованием того, что моторная афазия неизбежно возникает в результате разрушения волокон, исходящих из передней части языковой зоны мозга. Тем не менее П. Мари доказывал, что «разрушение лентикулярной зоны, то есть, условно говоря, передней части „речевого четырехугольника“, вызывает чистую анартрию». В отличие от этого, задняя часть этого четырехугольника является «языковой областью». Ее поражение или поражение волокон, которые ее снабжают, вызывает настоящую афазию, то есть интеллектуальное изменение. Следуя этим доводам, П. Мари исключил из афазии все примеры чистой анартрии, истинной вербальной апраксии и других случаев нарушения артикуляции. Критика Пьером Мари господствующих в то время представлений, пишет Г. Хэд, «прошла, как борона над заросшим сорняками полем». Она подрывала основные классические концепции того времени. Обстановка накалялась: точка зрения П. Мари об интеллектуальном характере сенсорно-афазических дефектов удовлетворяла исследователей так же мало, как и положение К. Вернике о выпадении при них речевой части тоншкалы.

Внимание, которое Г. Хэд уделяет анализу дискуссии, ведущейся П. Мари с его оппонентами, неслучайно, поскольку у самого Г. Хэда в это время активно созревала сходная с точкой зрения П. Мари идея о том, что афазия – всегда «результат нарушения символической формулировки и выражения», то есть уровня языка. Она и легла в основу его учения об афазии и создания первой лингвистической классификации афазий. При этом важно отметить, что Г. Хэд разделял позицию Х. Джексона и П. Мари относительно того, что существуют принципиальные различия между «невосприятием» речи (агнозией) и афазией или амнезией. Он полагал, что любое чувственное расстройство элементарнее, чем символическое. «Абсурдно говорить о пациенте с афазией, – писал Г. Хэд, – что он „не слышит слов“ или „слеп на слова“, поскольку его способность понимать речь не зависит от способа, в котором она воспринимается. Случаи „сенсорной“ афазии нельзя, следовательно, классифицировать как „глухоту к словам“ или как „слепоту к словам“», – резюмирует он. Стало очевидным, подчеркивает Г. Хэд, что гипотеза о том, что «нормальное использование языка основывается на слуховых и визуальных образах слов, не подтверждается опытом и не может объяснить феномен так называемых сенсорных расстройств речи».

В более позднее время учение об афазии было развито разными исследователями. Среди них наиболее распространенной является концепция афазий отечественного ученого А. Р. Лурия и представителей его школы. В нашей стране учение А. Р. Лурия занимает господствующее положение, и выделенные этим автором формы афазии принято оценивать как типичные. Вместе с тем имеются исследования, в которых содержатся взгляды на проблемы афазии, выходящие за рамки положений об афазии А. Р. Лурия или противоречащие им. К ним относится, в частности: работа Е. Н. Винарской «Клинические проблемы афазии» (1971), в которой описаны пациенты с грубой артикуляционной апраксией, но без типичных симптомов афазии, то есть без первичных расстройств понимания речи, чтения и письма; взгляды Е. П. Кок (1967), считавшей правомерным выделение в качестве отдельной амнестической афазии, не включенной А. Р. Лурией в его классификацию афазий. К ним же относятся данные докторской диссертации автора настоящей публикации об афазиях, названных атипичными. Причиной такого обозначения явилось то, что патогенез и клиническая картина таких афазий оказались не совпадающими с формами афазии, описанными А. Р. Лурией. Осмысление патогенеза выявленных несовпадений вылилось в потребность уточнения природы афазии в сравнении с той, которая постулируются в учении об афазии А. Р. Лурия.

Выводы

• История учения об афазии поражает обилием важнейших научных открытий и осмыслений клинических событий.

• Не все основополагающие положения, относящиеся к сути речевых расстройств, сформулированные классическими неврологами, изучавшими афазию, подхвачены и соответственно развиты современными исследователями в той мере, которая позволила бы разрешить дискуссионные вопросы в области патологии речи.

• Основным дискуссионным положением в рамках учения об афазии являются различия в понимании природы этого нарушения.

• Имеется необходимость в уточнении природы афазии, чему посвящена следующая глава, в которой сопоставляются особенности типичных афазий, описанных А. Р. Лурией, и атипичных афазий, выявленных автором настоящей публикации.

Глава 3

Уточнение природы афазии

3.1. «Типичные» афазии (по А. Р. Лурия)

В рамках учения об афазии наибольшее распространение получили две классификации афазий:

1) классическая неврологическая классификация Лихтгейма-Вернике (Lichtheim-Wernicke, 1885), используемая преимущественно за рубежом;

2) классификация, созданная А. Р. Лурией.

Продуктивность классификации афазий А. Р. Лурия была обеспечена большим числом клинических наблюдений за молодыми и в целом здоровыми пациентами с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями во время Второй мировой войны. На этом материале А. Р. Лурией созданы две книги – «Травматическая афазия» (1947) и «Восстановление функций после военной травмы» (1948). Удивительным образом история с доступом к большому числу пациентов с травматической афазией совпала у А. Р. Лурия с той, которая сложилась у Г. Хэда во время Первой мировой войны. Впоследствии основной исследовательский интерес А. Р. Лурия перенес на клинические случаи афазии сосудистого генеза, но основные взгляды на патогенез афазии сохранились.

Под феноменом афазии А. Р. Лурия, согласно классикам неврологии, понимает нарушения уже сформировавшейся речи, обусловленные локальными поражениями коры левого полушария мозга (у правшей) и представляющие собой системные расстройства различных форм речевой деятельности[3].

Помимо локализации очага поражения и его размеров, придается значение виду поражения мозга, в частности травматическому, сосудистому или нейрохирургическому. Признается, что при сосудистом поражении, то есть нарушении мозгового кровообращения, необходимо учитывать степень выраженности нейродинамического компонента, состояние непострадавших участков мозга и т. д. При афазиях же, имеющих травматическую или опухолевую этиологию, наиболее значимы тяжесть деструктивного дефекта, а также сроки и характер оперативного вмешательства. Определенное значение придается и преморбидным интеллектуально-характерологическим чертам личности пациента.

Форма афазии определяется по А. Р. Лурия характером первично нарушенной предпосылки – фактора. Наиболее определенно он изложен в специально посвященной этому работе «Факторы и формы афазий»[4].

В рамках своей классификации А. Р. Лурия выделяет следующие формы афазии.

Афферентная моторная афазия обусловлена поражением нижних отделов постцентральной зоны мозга. Центральным расстройством является афферентная артикуляционная апраксия, сочетающаяся, как правило, с оральной апраксией. В устной речи больных разная степень грубости артикуляционной апраксии проявляется в: отсутствии артикулированной речи; искаженном воспроизведении поз артикулем; поисках артикуляции. В качестве вторичных