Читать книгу - "Приобретение и распад речи - Татьяна Григорьевна Визель"

(системных расстройств) страдают все остальные стороны речевой функции: чтение, письмо, а частично и понимание речи.

Эфферентная моторная афазия обусловлена поражением нижних отделов премоторной зоны. Центральным расстройством является, как правило, эфферентная артикуляционная апраксия. В устной речи пациентов это проявляется в патологической инертности артикуляторных актов, персеверациях, препятствующих свободному переключению с одной артикуляционной позы на другую. В результате речь пациентов становится разорванной, сопровождается застреванием на отдельных фрагментах высказывания. Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают системные расстройства и других сторон речевой функции.

Следовательно, оба вида артикуляционной апраксии приводят, по А. Р. Лурия, к моторной афазии (афферентной или эфферентной). Основным отличием между ними являются особенности нарушений устной речи: пациенты с афферентной моторной афазией теряют способность воспроизводить отдельные звуки речи и слоги, а пациенты с эфферентной моторной афазией испытывают существенные затруднения при произнесении серий звуков речи, то есть слов и фраз.

При поражении заднелобных отделов левого полушария, расположенных в районе зоны Брока, возникает речевой дефект, который обозначен А. Р. Лурией как динамическая афазия. Ее фактором является дефицитарность регуляторного компонента психической деятельности. В рамках речевой функции это проявляется главным образом в аспонтанности и инактивности. В виде системного следствия этого нарушения выступает то, что речь пациентов становится бедной, ответы в диалоге – односложными. Имеют место нарушения функции грамматического структурирования, которые проявляются в виде ошибок «согласования», а также аграмматизма типа «телеграфного стиля». Произносительные трудности в обоих вариантах незначимы.

Поражение верхневисочных отделов (зоны Вернике) и конкретно «вторичных отделов слуховой коры» приводит, как считает А. Р. Лурия, к развитию сенсорной афазии. Следовательно, в качестве фактора (первичного дефекта) при сенсорной афазии, по мнению А. Р. Лурия, выступает речевая слуховая агнозия[5]. Пациенты теряют способность дискретного восприятия речи на слух. Этот первичный дефект приводит к системным следствиям в виде грубых нарушений понимания слов и речи в целом.

В результате звуковой лабильности в сфере восприятия речи страдает и экспрессивная речь. В ней появляются характерные дефекты: логорея (обилие речевой продукции) как результат «погони за ускользающим звуком», замены одних слов другими, одних звуков другими – вербальные и литеральные парафазии. В случае особой грубости нарушений слуховой сферы может возникнуть феномен «отчуждения смысла слова», приводящий к неспособности показать хорошо знакомые предметы по их названиям, даже такие, как нос, ухо, рука и др.

При поражении средних и задних отделов височной области имеет место, по А. Р. Лурия, акустико-мнестическая афазия. В отличие от акустико-гностической (сенсорной) афазии, основной дефект выступает здесь в виде ослабления функции слухоречевой памяти, что и является первичным фактором мнестической афазии. Пациенты теряют способность к удержанию в памяти речевой информации, воспринятой на слух. У них обнаруживается также сужение объема информации. В собственной устной речи при данной форме афазии появляется словарный дефицит, который объясняется недостаточностью речевых мнестических процессов и обеднением зрительных представлений о предметах, называемых словом.

При поражении теменно-затылочных областей левого доминантного полушария возникает, как пишет А. Р. Лурия, семантическая афазия. Эта форма афазии впервые была выделена Г. Хэдом, считавшим, что основным ее проявлением является потеря способности оперировать грамматическими элементами, необходимыми для связной речи. А. Р. Лурия более определенно и суженно обозначил центральный дефект семантической афазии. Он назвал его импрессивным аграмматизмом, препятствующим способности понимать особые языковые конструкции, а именно сложные логико-грамматические обороты речи.

Первичным фактором этой формы афазии является нарушение пространственного гнозиса, а именно способности к одномоментному укладыванию деталей в единое целое, то есть к симультанному зрительному синтезу.

Поскольку во фразовой речи основными «деталями», связывающими слова в единое целое, служат грамматические элементы слов, основную трудность для их понимания представляют собой, как указывает А. Р. Лурия, такие речевые конструкции, в которых отдельные грамматические элементы (пространственные предлоги, наречия и т. д.) несут основную смысловую нагрузку.

Таким образом, по А. Р. Лурия, каждая из форм афазии имеет в своей основе специфический фактор, состоящий в патологии определенной базисной способности того или иного вида речи.

• Фактор моторных афазий (афферентной и эфферентной) – артикуляционные апраксии, специфичные для каждой из них.

• Фактор сенсорной афазии – акустическая слуховая агнозия и дополнительно нарушения фонематического слуха.

• Фактор динамической афазии – снижение инициативы к произвольной деятельности, инактивность, аспонтанность.

• Фактор акустико-мнестической афазии – ослабление оперативной памяти.

• Фактор семантической афазии – нарушение пространственного гнозиса в звене симультанного синтеза и соответственно трудности укладывания деталей в единое целое.

В основной монографии А. Р. Лурия «Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга», вышедшей в 1962 году, причинные факторы форм афазии указаны с акцентом на психофизиологическую базу речи, то есть на процессы уровня гнозиса и праксиса. В частности, А. Р. Лурия пишет: «… наш анализ будет направлен на выделение тех факторов, которые лежат в основе всего комплекса нарушений, возникающих при локальных поражениях головного мозга. Это означает, что, делая исходным для нашего изучения принцип анализа топически ограниченных поражений мозга, мы будем стараться, где это возможно, искать психофизиологические (курсив Т. Г. Визель) механизмы нарушений высших корковых функций с выделением более элементарных изменений мозговой деятельности, приводящих к этим сложным нарушениям. Это означает, что основная задача, возникающая перед нами, состоит прежде всего в анализе того, что именно вносит в построение каждой функциональной системы тот или иной анализатор и какие именно нарушения высших корковых функций возникают при поражении его корковых отделов. Мы будем прослеживать, какие изменения в относительно элементарных формах аналитико-синтетической деятельности являются непосредственными результатами этих поражений, и какие нарушения высших корковых функций возникают на их основе. Таким образом, с одной стороны, мы считаем необходимым изучать нарушения высших корковых функций в теснейшей связи с нарушениями более элементарных сенсомоторных дефектов, с другой стороны, нам представляется не менее важным исследовать те изменения, которые возникают при этом в их речевой организации. Лишь учет обоих требований может обеспечить достаточно полноценный анализ нарушений высших корковых функций при очаговых поражениях мозга» (с. 74, 1962).

Еще более явно такая позиция А. Р. Лурия обозначается в названиях параграфов этого труда:

• Акустическая агнозия и сенсорная афазия;

• Нарушение кинестетической основы речевого акта и синдром афферентной моторной афазии;

• Нарушение кинетической основы речевого акта и синдром эфферентной моторной афазии.

Такая точка зрения по поводу патогенеза афазии как специфического нарушения речи была принята как ведущая, однако в рамках дальнейших исследований по проблеме афазии обнаружились случаи, которые ей не соответствовали. В частности, в структуре дефекта афазий, расцененных нами как атипичные, не содержалось симптомов, которые можно было бы считать причинным фактором по А. Р. Лурия.

3.2. Атипичные