Читать книгу - "Кишечник работает. Мы отдыхаем - Сергей Сергеевич Вялов"

у 70 % пациентов возникают срочные позывы к дефекации, еще у 50 % людей болит живот и у 40 % случается недержание кала. Нужда гонит в туалет и днем, и ночью, а при тяжелой форме микроскопического колита частота контактов с унитазом «по-большому» достигает 15 и более. Болезнь протекает с обострениями и ремиссиями. Единственным эффективным лекарством для лечения болезни остаётся будесонид. Он используется

и для достижения ремиссии, и для её поддержания. В исследованиях испытывали множество других лекарств, но не сумели доказать их эффективность.

Псевдомембранозный колит, антибиотики и клостридии

В современной «домашней медицине» принято при каждом чихе и насморке глотать антибиотики. Врачи тоже ими нередко злоупотребляют, назначая их не только при бактериальных, но и при вирусных инфекциях, что совершенно не имеет смысла, но может привести к серьезным осложнениям. Антибиотики – не конфеты, их следует не дегустировать, а принимать лишь по определенным показаниям. Препараты убивают микробов в кишечнике и могут стать причиной псевдомембранозного колита. Болезнь вызывает бактерия Clostridium difficile. Она устойчива к большинству антибиотиков. В то время, когда её конкуренты массово погибают, у Clostridium difficile появляется простор для бурного роста.

Первая смерть от псевдомембранозного колита описана в 1893 г. американским хирургом J. Finney. На вскрытии обнаружили образования кишечника, названные «дифтерийными мембранами». В этот период ещё не было антибиотиков и псевдомембранозный колит был редким заболеванием. Оно иногда развивалось после перенесенных обширных операций на органах желудочно-кишечного тракта. Диагнозы ставились только посмертно. Это не значит, что все больные умирали. Просто без вскрытия было непонятно, откуда у человека взялась диарея.

В ХХ веке появились антибиотики и начала применяться колоноскопия для диагностики заболеваний кишечника. Распространенность псевдомембранозного колита резко увеличилась, потому что возможности его выявления повысились. Несмотря на это до 60-х годов врачи ошибочно полагали, что эту болезнь вызывает стафилококк. Роль Clostridium difficile установлена только в 70-х годах.

Бактерия относится к временной микрофлоре, а ее носителями являются 3 % населения. Среди людей старше 65 лет этот микроб в кишечнике встречается гораздо чаще. Ещё выше риск инфицирования Clostridium difficile у людей, которые длительно принимают ингибиторы протонной помпы или Н2-блокаторы, которыми лечат изжогу.

Симптомы псевдомембранозного колита появляются спустя 2–12 недель после прекращения курса антибактериальной терапии. Обычно беспокоит водянистый стул, боль в животе, немного повышается температура тела. Часто заболевание долго остается недиагностированным, потому что протекает в легкой форме. Летальность составляет по оценкам разных авторов от 10 до 20 %, а при тяжелой форме – 50 %. Причина – тяжелые водно-электролитные нарушения, которые наступают из-за водянистой диареи с частотой стула до 30 раз в сутки.

В кишечнике образуются фибринозные бляшки желто-белого цвета (псевдомембраны) от 2 до 10 мм в диаметре. На практике эндоскопию обычно не делают. При легкой форме болезни пациент убегает от врача, который гонится за ним с колоноскопом, – потому что процедура неприятная. К тому же, при легком псевдомембранозном колите чувствительность эндоскопической диагностики невысокая. При тяжелом течении пациент уже не в состоянии убежать, но проведение колоноскопии имеет высокий риск перфорации сильно воспаленного кишечника.

Clostridium difficile можно выявить в кале с помощью посева. Правда, это исследование слишком длительное, а лечение нужно начинать немедленно. К тому же отличить носительство Clostridium difficile от псевдомембранозного колита таким способом невозможно. Именно поэтому главным способом проверки считается определение токсинов C. difficile в жидком водянистом кале. Результаты можно получить из лаборатории уже через 2 часа после сдачи биоматериала, и при положительном результате сразу приступить к лечению. Болезнь возникает после приема антибиотиков и ими же лечится. Три самых часто назначаемых препарата: метронидазол, ванкомицин и фидаксомицин, который в России не зарегистрирован.

Аппендицит

Аппендикс представляет собой отросток на слепой кишке. Если он воспаляется, эта болезнь называется аппендицит. Он бывает только острый. Хронического аппендицита не существует – по крайней мере в изолированном варианте. Но бывает так, что участок толстого кишечника рядом воспален вместе с аппендиксом. Когда оно дозреет до нужной кондиции, там вырастут ненужные микробы, тогда вспыхнет острый аппендицит, но будет уже поздно – придется расстаться с аппендиксом. Поэтому лучше лечить хроническое воспаления вовремя, чтобы не оказаться на операционном столе.

Острый аппендицит развивается из того, что проход в червеобразный отросток закупоривается. Вариантов много: твердой пищей, каловыми камнями, глистами, а иногда опухолью или чрезмерно разросшейся и отекшей из-за воспаления слизистой оболочкой. После закупорки аппендикса в нем накапливается слизь, которая становится пищей для микробов. Так появляется что-то похожее на гнойник или нарыв.

Главный симптом аппендицита – боль в нижней части живота справа. Но болеть может и в другом месте, потому что расположение аппендикса у многих людей нетипичное. Часто боль изначально появляется по центру живота, а затем через несколько часов мигрирует вниз и вправо. Но боль все же не единственный критерий. По результатам анализов оценивают риск острого аппендицита по различным шкалам. Хирургов интересуют пациенты со средним или высоким риском, которых можно сразу отправлять на операционный стол. При среднем риске для подтверждения диагноза требуется дополнительная диагностика.

Раньше аппендицит лечили только с помощью операции. Но исследования показали, что антибиотики тоже дают неплохие результаты. Оказалось, что делать операцию не обязательно. Теперь в развитых странах часто лечат аппендицит таблетками, если пациент сам вовремя пришёл к врачу, а не сидел и терпел, дожидаясь осложнений. Россию эти тенденции обошли стороной. Это видно из статистики: например, в 2017 году врачи госпитализировали 176 131 пациентов с острым аппендицитом и провели 174 459 операций по удалению аппендикса. Несложные подсчеты показывают, что более чем в 99 % случаев хирурги выбрали старый добрый скальпель. В 2018 году госпитализировали 166 420 пациентов, а прооперировали 163 996 из них. Можно сказать, что есть положительная динамика, хотя и небольшая. «Всего лишь» 98,5 % больных были прооперированы.

Мораль этой басни в том, что если человек попадет в больницу с аппендицитом, можно не сомневаться в том, что ему сразу сделают операцию. Медикаментозная тактика среди российских хирургов не приживается. В конце концов их работа в том, чтобы резать, а не таблетки назначать. Хотите таблеток – идите к терапевту. Согласно действующим клиническим рекомендациям Российского общества хирургов, аппендицит можно лечить таблетками в случае аппендикулярного инфильтрата без абсцесса (без полости с гноем).

В Европе и США консервативное лечение является вариантом во всех случаях неосложненного аппендицита. Назначают два антибиотика в первые 2 суток внутривенно, а затем в таблетках до 7–10 дней. Лечение успешно в 80 % случаев. Остальным 20 % все же придется отрезать аппендикс в течение 30 дней. Кроме того, согласно крупному финскому исследованию2009–2012 годов 27,3 % успешно пролеченных пациентов будут прооперированы в течение 12 месяцев из-за повторного острого аппендицита.

Если принято решение резать, операция обычно выполняется лапароскопическим методом через короткие разрезы. Такие вмешательства делают и при осложненном аппендиците. Срок пребывания пациентов