Читать книгу - "Мы что, рожаем? Или то, что вы боялись спросить у акушера-гинеколога - Наталья Викторовна Цалко"

20. Роды с рубцом на матке

Каждый думающий о будущем врач-акушер, оперируя пациентку, обязательно представит, что следующие роды, возможно, будут самопроизвольными. Есть ситуации, при которых вряд ли что-то изменится, например, повреждения таза, позвоночника, эпилепсия, ну и так далее, а есть моменты, которые восстановятся – то же зрение. Да и в большинстве случаев мы идем в операционную во имя ребенка. В этот раз было предлежание плаценты или тазовое предлежание, крупный малыш, поперечное положение. А в следующих родах, головное, малыш меньше, плацента высоко, то есть изменились условия задачи и можно рожать самопроизвольно.

Роды с рубцом на матке в процентном соотношении, как гадать на пол ребенка: 50 на 50, или родим или не родим. Там не бывает полумер.

Чтобы начать разговор о родах с рубцом на матке, необходимо самое главное – заручиться желанием и настроем самой рожающей. Вполне возможно, что в прошлый раз, оперируя, особо не выясняли, каковы обстоятельства и желания. А сейчас открылось, что родов боится как огня, о кесаревом мечтала, в прошлый раз все понравилось, вот именно так и надо: в назначенный день и час приехать, оставив первого малыша с няней, и через три дня быть дома. Тогда разговор закрыт и никакому убеждению по большому счету не подлежит. Потому как никаких гарантий дать никто не может, все же рисковая ситуация.

Иное дело, если пациентка, рожавшая один и более раз, вдруг запаниковав без причины, решила: а схожу-ка я на кесарево. Вот тут врачебный долг, ну как я себе понимаю, обязывает приложить максимум усилий и пустить всю силу обаяния и чуткости.

Все. Главу для тех, кто после кесарева сечения не желает рожать самопроизвольно, считаю закрытой, мы вас обнимаем, уважаем, принимаем. Теперь подходят ближе и становятся кружком те, кто думал, хотел попробовать, но боялся, точно хотел, мечтал. Для вас будут сии слова.

В России по клиническим рекомендациям запрещены роды с рубцом на матке после двух операций кесарева сечения. Речь будет идти об одном кесаревом сечении в анамнезе (то есть в прошлом).

Традиционно, кесарево сечение выполняется на коже и на матке в проекции прежнего рубца. То есть или иссекается старый рубец и на его месте формируется новый, или идут сквозь старый рубец, поэтому даже несмотря на то, что рубец в одном месте, если было 2–3 операции, то и рубцов официально считается 2–3. Это правильно.

Нет гарантий, что рубец на матке во второй раз сделан в прежнем месте, если все это делают разные врачи, тем более если разные роддома – это первое. А второе – как бы ни зашивали и ни иссекали, мы пользуемся на матке только теми слоями мышц, которые уже даны природой, их нельзя ни развить, ни накачать. И ресурс их оценить невозможно.

Каждый раз, оперируя, мы оставляем на мышечном слое соединительную ткань, ее растяжимость сильно иная. Конечно, проскакивают случаи пациенток, которые родили с двумя рубцами на матке. Но редко и опасно, официально – запрет, ввиду как раз неблагополучного исхода.

Один рубец от одного кесарева – важно. Решили, что можно попробовать, и доктор ваш единомышленник – это здорово. На что обращаем внимание?

Первый постулат – он основной, роды с рубцом на матке, как и роды в тазовом предлежании без рубца: либо идеальные, либо оперативные. Это значит, что роды начинаются самостоятельно и продолжаются без сучка и задоринки.

1. Рубец состоятельный. Состоятельность, то есть полноценность рубца определяют несколькими способами. Самый простой, легкий, доступный и распространенный – УЗИ. Обратите внимание, что при ультразвуковом исследовании не пишут «толщина рубца», пишут «толщина нижнего маточного сегмента». ТНМС – вот такую аббревиатуру можете встретить. Это значит, что при исследовании доктора могут оценить только предполагаемую зону рубца. Обычно, на сегодняшний день, кесарево сечение делают там.

Но вы могли приехать их другого города, даже другой больницы, где оперируют сильно выше или же был не поперечный разрез, а продольный. Срок мог быть маленьким, допустим, 28–30 недель, разрез мог быть якорным, просто в теле матке, в дне матки и об этом не всегда пишут в выписке, да и мало кто хранит выписки от предыдущих родов. То есть гипотетически УЗИ может видеть не весь рубец или не видеть его вовсе. Но даже если предположить, что видим, то максимальную картинку обозреем в начале родов.

Что будет, если на этапе беременности мы видим толщину нижнего маточного сегмента меньше 1 мм, сейчас все живо представили себе 1 мм, а это толщина мышцы, которая должна протолкнуть малыша и за несколько часов работы не порваться. Поэтому состоятельным рубец будет более 1 мм, но и не более 4 мм, но таковые редкость.

2. Более полноценно картинку с рубцом дает МРТ-исследование, но метод дорогостоящий, хлопотный, пугающий многих беременных. Причем хорошо бы после любого кесарева, не дожидаясь следующей беременности, проверить формируется ли ниша или рубец заживает полноценно.

Мы просим пациенток через полгода, как раз заживает за это время полностью матка, сделать МРТ и убедиться, что рубец сформирован не в виде ниши (выбухания). Это будет означать, что и в беременность рубец будет вести себя прилично. Если же увидели ту самую нишу, она же грыжа, то в добеременном состоянии ее можно иссечь и зашить заново, пока матка не перерастянута малышом.

3. Но самым важным показателем состоятельности рубца, является самостоятельное начало родовой деятельности и продолжение родов. Начались роды и шейка матки раскрывается.

По клиническим рекомендациям допустимо при слабости родовой деятельности применять окситоцин, но это выбор врача и пациентки в данном конкретном случае. Потому что одно дело, если шейка почти раскрылась или полностью раскрылась и схватки ослабли, и другое дело, если в самом начале родов шейка матки раскрываться перестала и отекла, тогда это говорит о несостоятельности рубца и отказе от самопроизвольных родов.

Все, что касается индукции родов простогландинами, борьба со слабостью при помощи окситоцином – все должно быть письменно согласовано с пациенткой, потому как это повышает и без того имеющийся риск разрыва матки по рубцу. Поэтому элемент максимальной особой вдумчивости должен быть.

4. Впереди еще несколько факторов и самый важный из них: опыт предыдущих родов. Если пациентка рожала самопроизвольно, потом случилось кесарево сечение – это, конечно, очень обнадеживающая положительно история. Или если дошли до полного открытия в прошлые роды, но малыш ввиду своей огромной массы не пролез, а сейчас сильно меньше. Тоже очень хороший опыт.

Немного