Читать книгу - "Соседи. Книга 2 - Катерина Драгомирова"

рана голени. Остальное по мелочи. Полостная операция, блокирующие титановые штифты. В сознание не возвращался. Введен в состояние медикаментозного сна, семь полных суток подключен к аппарату ИВЛ. Непростой случай, как и все случаи здесь. Не безнадежный, бойцом оказался, травматический шок преодолел, клиническая картина внушает осторожный оптимизм, но всю неделю не расслабиться с ним. А с этого утра еще и Сергей Павлович головной боли добавляет.

– Есть у меня все-таки сомнения на его счет, – потерев висок, негромко произнес заведующий. – Ты торопишься.

– Иван Петрович, – вновь вскинул голову Сережа, – я считаю, мы обязаны попробовать. Перестраховка не оправдана, более того, этого конкретного пациента приведет к трагичному исходу. Тесты и показатели позволяют, зачем затягивать? Корреляция между продолжительностью ИВЛ и сложностью процесса отлучения[53] прямая, вы же лучше меня все знаете. Кроме того, я опасаюсь осложнений, о чем уже вам говорил.

«Да помню я, помню. Говорил».

Вот упрямец! Это неплохо. Уверенность в себе и своих действиях необходима любому врачу, особенно в отделении реанимации, где за собственные огрехи приходится расплачиваться чужими жизнями. Но есть разница между уверенностью и ее крайней степенью – самоуверенностью, в чем Сергей был замечен, и не раз. А самоуверенность доводит до беды. Да, не доверять его мнению оснований у Ивана Петровича словно бы нет: за последние несколько лет здесь Сережа проявил себя блестяще. Но и ошибки допускал. И сам потом переживал, причем страшным образом. Себя корил. И пока не удалось донести до него, что врачи ведь самые обычные люди, а не боги всесильные.

Не все им подвластно.

Вот и сейчас Сережа вновь встал на перепутье, пытаясь вычислить единственно правильное время для совершения попытки отключения пациента от аппарата искусственного дыхания. Если бы мировая медицина успела выпустить инструкции по определению гарантирующего успешную экстубацию[54] момента, всем было бы куда проще. Но подобных руководств нет. Кого ни почитай, все сводится к рекомендациям использовать комбинацию субъективных клинических оценок и объективных измерений. Так что раз за разом приходится сопоставлять риски преждевременного отлучения и возможных побочных эффектов продолжения ИВЛ. Ты этими показателями хоть с головы до ног обложись, а далеко не всегда удастся предугадать весь букет последствий для своего подопечного.

– С доводами твоими спорить сложно, – согласно кивнул Иван Петрович. – Ну а если окажется, что погнали коней, это ж…

– Декомпенсация сердечно-сосудистой системы. Повторная интубация трахеи и все осложнения последующей пролонгированной ИВЛ. Вероятность летального исхода возрастает в два-десять раз. – «О чем и речь…» – А если затянем, получим зависимость от вентилятора и дальнейшую атрофию дыхательных мышц и диафрагмы. Повысим вероятность развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, баротравмы[55], травмы дыхательных путей, синуситов и прочего, – отчеканил Сережа. Как по учебнику читал. – Нам сейчас ко всем нашим проблемам только пневмонии или баротравмы не хватало, – угрюмо заключил он. – «Это верно». – Я отдаю себе отчет в рисках, Иван Петрович, поверьте мне. Однако актуальные исследования говорят, что…

– Я и смотрю… – вздохнул Иван Петрович. Эти его вечные отсылки к актуальным исследованиям почему-то неуловимо раздражали, раз за разом оставляя ощущение, будто человек ставит под сомнение весь накопленный старшим поколением опыт. – Ну, давай сюда свой отчет. По рискам.

Сложив руки на животе, заведующий приготовился слушать. Глядя на Сережу, он думал о том, что видит перед собой яркого представителя новой школы. Сергей – это о регулярном изучении свежих научных трудов и стремлении обратиться к зарубежному опыту. Это разъезды по конференциям и семинарам. Горение молодости. Желание спасти всех и каждого.

Это замечательно.

Но! И старикам стоит доверять, пусть и кажется, что их знания нафталином покрылись давно. Нужно доверять опыту, что, как общеизвестно, «сын ошибок трудных»[56]. А его опыт говорит ему, что еще хотя бы сутки, а то и двое стоит обождать. Провести еще один скрининг и еще одну пробу со спонтанным дыханием, убедиться, что положительная динамика в ОАК сохраняется, а проявления системного воспалительного ответа продолжают демонстрировать тенденцию к снижению. Сережа точно прав в одном: задержка нахождения на аппарате грозит палитрой осложнений, с которыми организм пациента может уже не справиться.

– Скрининги готовности и тесты проводим ежедневно. На последних значимые колебания частоты сердечных сокращений и артериального давления отсутствуют, – бодро отрапортовал Сергей, уткнувшись носом в свой планшет. – Демонстрирует способность поддерживать спонтанное дыхание на протяжении длительного периода. Температура тела 38,0–38,1°C. – «Идет еще воспаление-то…» – Ацидоз отсутствует, бронхоспазм отсутствует, кашлевый толчок восстановлен. – «Прекрасно». – Гемоглобин 79. — «Ну-у-у…» – При необходимости уровень сознания будет достаточным: объем седативных существенно понижен. Но в условиях ЧМТ я не вижу необходимости добиваться полного сознания. – «Согласен». – Проведем под контролем медперсонала, как обычно. Водно-электролитный и метаболический статусы стабильны, – «Это я уже слышал», – в ОАК положительная динамика, – «Видел», – гемодина…

– Признаки ОРДС?

Острый респираторный дистресс-синдром на фоне тяжелых травм и прямого повреждения легких – явление не такое уж редкое. Другое дело, что развивается он обычно в первые несколько дней. Пока обошлось. Но мальчишка подключен к ИВЛ более двух суток – это раз. При ошибке в настройке параметров аппарат сам по себе способен рано или поздно привести к новому повреждению, и тогда… Это два. С другой стороны, признаки развития не так уж и легко выявить. Пациент в медикаментозном сне, дышит за него прибор, так что на дискомфорт он не пожалуется. Это плохо. Только на своевременно проведенную лабораторную диагностику рассчитывать и приходится.

– Не фиксируем. И это еще одна причина, по которой я настаиваю на том, чтобы отлучать сейчас. Семь суток уже, Иван Петрович. Мы рискуем получить осложнения.

«Да знаю я! Как заевшая пластинка, ей-богу!»

– Гемоглобин низковат, – глядя в горящие глаза, нехотя озвучил свои мысли Иван Петрович. – Температура, наоборот, высоковата. Пробовать допустимо при тридцати восьми ровно и ниже, помнишь? Ты сейчас пойдешь вразрез с общепринятыми рекомендациями. Знаешь, как говорят? Поспешишь – людей насмешишь. Только в данном случае нам с тобой будет вообще не смешно. Никому здесь смешно не будет. Сережа, твои переживания я понимаю, но все-таки последний раз спрашиваю: а ты цену ошибки понимаешь?

По взгляду одного из подающих самые большие надежды врачей отделения было ясно как день: не отступится.

– Гемоглобин по нижней границе, Иван Петрович, – процедил Сергей. – Температура по верхней. Цену понимаю в полной мере. Но я все-таки настаиваю, что момент выбран правильно. Послушайте, мы должны использовать шанс и совершить попытку отлучения. Затянем – угробим. Кроме того, длительное пребывание под седацией еще никому на пользу не шло. – «Тут ты, конечно, прав». – Смотрите, Иван Петрович… ЧСС… Видите?

– Вижу, – переведя глаза на монитор, откликнулся заведующий. По сравнению с показателями пятиминутной давности частота сердечных сокращений пациента несколько повысилась. Не совсем характерные для пребывающего под наркозом цифры.

– Слышит, – шепотом прокомментировал изменения