Читать книгу - "Техники когнитивной психотерапии - Роберт Лихи"

Описание психопатологии, данное Беком, внесло существенный вклад в произошедшую в 1970-х годах революцию в сфере когнитивной науки и социальной психологии. Бек предположил, что каждой диагностической категории свойственны определенные схемы, предопределяющие уязвимость к депрессиям и тревоге (Beck, 1976; Weissman & Beck, 1978). Схема депрессии отражается в переживаниях о потерях, неудачах, отвержении и истощении; схема тревоги – в мыслях об угрозах и возможном вреде; а схема гнева воспроизводит идеи унижения, доминирования и препятствий на пути к достижению значимых целей. Бек дополнил эту модель категорией «режимов» – систем и стратегий, определяющих автоматические мысли, допущения, глубинные убеждения, мотивационные и аффективные копинг-стратегии (Beck & Haigh, 2014).

Бек и коллеги (Beck et al., 2014) разработали модель схем, соответствующих разным расстройствам личности. Так, избегающий тип личности связан со схемами отвержения и неполноценности, нарциссический тип – со схемами особого статуса и собственных прав и т. п. Более того, каждое расстройство личности соотносится с особыми схемами восприятия себя (например, собственной неполноценности) и других людей (например, отвержения). Бек (Beck et al., 2014) поместил эти схемы в контекст эволюционной модели адаптации: например, схема покинутости может быть полезной для поддержания привязанности и в некоторой степени проявляется практически у всех. Согласно модели Бека, схемы могут быть чрезмерно или недостаточно развиты, и индивиды справляются с ними посредством компенсаторного поведения или избегания ситуаций, активирующих эти схемы. Каждому расстройству личности свойственны неконструктивные копинг-стратегии: в частности, зависимая личность справляется с трудностями, полагаясь на других; компульсивная личность – посредством трудоголизма и чрезмерной организованности; избегающая личность прячется от окружающих.

Схема-терапия Янга (Young & Brown, 1990; Young, Klosko, & Weishaar, 2003) также сосредоточена на уязвимости разных типов личности. Янг выделил 18 схем (покинутости, недоверия, эмоциональной депривации и др.), разнообразные режимы (например, детские режимы, дезадаптивные копинг режимы, дезадаптивные родительские режимы и здоровый взрослый режим) и три копинг-стратегии (капитуляция, избегание и сверхкомпенсация). Исследования подтверждают эффективность схема-терапии при лечении пограничного расстройства личности (Arntz & Van Genderen, 2011).

В этой главе я опишу, как терапевт может помочь пациентам выявить и модифицировать собственные схемы. Корректировка давно существовавших у человека схем требует более длительной терапии и в некоторых случаях приводит к их активации в терапевтических отношениях. Например, активация схем восприятия других как отвергающих и склонных к осуждению, а себя как скучного и недостойного может проявиться в том, что терапевт начнет казаться пациенту надменным и отталкивающим. А пациент со схемой покинутости и беспомощности, возможно, будет требовать от терапевта подтверждения истинной заинтересованности и неравнодушия (Leahy, 2005a).

ТЕХНИКА: Выявление схем – закономерность паттернов

Описание

Согласно когнитивной модели, ключевой уязвимостью пациентов, подверженных депрессии, тревожным расстройствам и проявлению гнева, являются их убеждения о себе и других. Многие пациенты с депрессией находят себя скучными, а других людей рассматривают как осуждающих; тревожные пациенты считают себя беспомощными, а в окружающих видят угрозу; агрессивные пациенты убеждены, что их унижают или мешают им достигать желаемого. Бек с коллегами (Beck et al., 2014) выделил ряд таких глубинных схем и предположил наличие связи между ними и расстройствами личности. В данной книге схемы рассматриваются в более широком контексте: я исхожу из того, что у разных людей бывают различные идиосинкразические схемы, предполагающие тот или иной тип отношения к себе и другим.

Бек и коллеги (Beck et al., 2014) описали глубинные убеждения, связанные с уязвимостью, социальной неприспособленностью, некомпетентностью, потребностью в других, беззащитностью, самонадеянностью, склонностью поддаваться влиянию других, ответственностью, компетентностью, справедливостью, наивностью, особым статусом, уникальностью, эффектностью и умением производить впечатление. Янг с коллегами (Young et al., 2003) установил наличие следующих личностных схем: покинутости, недоверия, эмоциональной депривации, неполноценности, социальной изоляции, зависимости, уязвимости, слияния, обреченности на неудачу, возвеличивания себя, недостаточности самоконтроля, подчинения, самопожертвования, поиска одобрения, негативизма, подавления эмоций, жестких стандартов и пунитивности.

Специфика свойственных пациенту схем определяется путем выявления повторяющихся в разное время и в разных ситуациях моделей поведения. Например, подробно изучив историю жизни пациента, можно увидеть, как схема снова и снова активизировалась в сложных обстоятельствах: при возникновении трудностей в работе, отношениях с друзьями и сверстниками или под влиянием факторов, провоцировавших депрессивные эпизоды.

Терапевт может сказать пациенту: «Я обратил внимание на то, что вы продолжаете фокусироваться на [указать на повторяющийся сценарий]». Нередко встречаются паттерны поведения, связанные с ощущением собственной уродливости, никчемности, некомпетентности, порочности, беспомощности или непривлекательности. Женщина, которая постоянно говорит о своей невзрачной внешности, тем самым обнаруживает схему физической неполноценности, а также, возможно, считает себя недостойной любви. Терапевту нужно спросить: «А что, если бы вы действительно оказались недостойной любви [неполноценной, уродливой и т. п.]?» Одна пациентка была убеждена, что в таком случае: «Муж бы меня бросил. А я не смогу быть счастливой, не будучи замужем». Ее личностная схема объединяла в себе идеи физической неполноценности, покинутости, потребности в других и неспособности о себе позаботиться. В работе с ней выявление этих схем оказалось особенно полезным, поскольку это помогло выяснить, что до вступления в брак она чувствовала себя намного счастливее. В процессе терапии пациентка смогла осознать, что для счастья мужчина ей не нужен.

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Давайте обсудим разные периоды вашей жизни – от недавних событий до далекого прошлого – и постараемся найти похожие сценарии реагирования на трудности. Для начала скажите, как вы думаете, с чем чаще всего связаны ваши проблемы: с работой, учебой, дружескими, родственными отношениями или какими-то другими сферами? Есть ли какие-то отдельные темы, которые провоцируют возникновение конфликтов чаще всего? Выбираете ли вы для преодоления сложностей способы, которые в свою очередь провоцируют возникновение новых проблем?»

Пример

ТЕРАПЕВТ: Вы говорите, что на работе испытываете одновременно и сильный стресс, и прилив энергии. Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее.

ПАЦИЕНТ: Я вкладываюсь в работу на 100 %, и иногда, пожалуй, меня раздражают коллеги. Они просто тратят время впустую и о работе не думают. Наверное, они меня тоже недолюбливают в ответ.

ТЕРАПЕВТ: То есть вы к работе относитесь очень добросовестно и думаете, что другие такого старания не проявляют, работая вполсилы. И ваш стресс связан как раз с конфликтами, возникающими с коллегами.