Читать книгу - "Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Гаврилова"

Из 357 умерших спортсменов 288 (81 %) не имели каких-либо симптомов, предшествующих ВСС. В числе 69 атлетов с симптомами:

27 (9 % от общей выборки) испытывали учащенное сердцебиение, пять из которых имели в анамнезе пароксизмы фибрилляции предсердий;

20 (6 %) – боли в груди;

18 (5 %) – обмороки;

4 (1 %) сообщили о снижении толерантности к физической нагрузке.

У 28 спортсменов (8 %) были случаи преждевременной внезапной смерти в семье, определяемые как смерть родственника первой степени родства моложе 50 лет (Finocchiaro G. et al., 2016).

До недавнего времени в подавляющем большинстве исследований в качестве лидирующей причины ВСС атлетов традиционно рассматривалась такая патология, как гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП). Однако, данные последних лет опровергли это утверждение. В 2015 г. K. G. Harmon et al. в своем систематическом обзоре пересмотрели известный мета-анализ 1866 актов вскрытия спортсменов в США, выполненный в свое время В. J. Maron (2006), по данным которого 36 % смертей произошли по причине ГКМП.

Авторы выяснили, что большая часть актов вскрытия была просто исключена из мета-анализа из-за отсутствия структурных аномалий в сердце при посмертном осмотре. Исследователи посчитали, что если эти смерти включить обратно в анализ и интерпретировать как аутопсия-негативные, то их частота составит 34 % от общего числа сердечно-сосудистых смертей. То есть именно данная причина станет лидирующей в одном из самых крупных регистров ВСС в мире.

Результаты, полученные K. G. Harmon et al., практически совпали с данными Национальной коллегии атлетических ассоциаций США, опубликованными в 2014 г. (Emery M. S., Kovacs R. J., 2018), в соответствии с которыми в структуре причин ВСС аутопсия-негативная сердечная смерть составила 31 %. При этом доказанная ГКМП была выявлена только у 3 % умерших спортсменов, а возможная ГКМП – в 11 % случаев.

В другом своем исследовании K. G. Harmon et al. (2015 г.) коллегиально рассмотрели причины внезапной смерти спортсменов за период с 2003 по 2013 г. По их данным, наиболее распространенным диагнозом при вскрытии внезапно умерших за этот период атлетов также был диагноз аутопсия-негативная смерть (25 %). Коронарные аномалии были второй наиболее частой находкой (11 %), при этом ГКМП отмечалась только в 8 % случаев ВСС. На миокардит и ишемическую болезнь сердца пришлось по 10 % случаев, а на недифференцированную гипертрофию миокарда левого желудочка и недифференцированную кардиомиопатию – по 8 %.

Во Франции E. Marijon et al. (2015) изучили случаи ВСС у спортсменов и лиц моложе 35 лет, регулярно занимающихся физической активностью. По данным авторов, в общей структуре смертности на долю аутопсия-негативной смерти пришлось 36 %, на случаи ГКМП – только 10 %.

Согласно руководству Европейского общества кардиологов по спортивной кардиологии и физическим упражнениям у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями частота аутопсия-негативной смерти при посмертном обследовании спортсменов доходит до 44 % всех случаев ВСС в зависимости от исследуемой популяции (Pelliccia A. et al., 2021).

В таблице 26 приведены данные публикаций об исследованиях причин ВСС спортсменов десяти последних лет, свидетельствующие об устойчивой тенденции роста доли аутопсия-негативной смерти и снижении ГКМП в структуре смертности спортсменов.

Таблица 26

Частота аутопсия-негативной смерти и гипертрофической КМП в структуре ВСС спортсменов (в %)

Как видно из таблицы, в среднем каждая третья сердечная смерть в спорте происходит у спортсменов со структурно нормальным сердцем. А частота ГКМП у умерших спортсменов реально оказывается в 2–3 раза ниже, чем ее было принято считать ранее.

G. Finocchiaro et al. (2016) изучили возрастную динамику причин ВСС. По их данным, в группе старше 35 лет аутопсия-негативная смерть составила 28 %, столько же пришлось на идиопатическую гипертрофию левого желудочка с фиброзом, на аномалии коронарных артерий – 2 %. В возрасте 18–35 лет доля аутопсия-негативной смерти возросла до 44 %, а доля идиопатической гипертрофии левого желудочка с фиброзом снизилась до 14 %. В самой молодой группе (менее 18 лет) доля аутопсия-негативной смерти была максимальной – 56 %, идиопатической гипертрофии левого желудочка с фиброзом – 10 %, а с аномалиями коронарной артерии было связано 11 % смертей. Частота доказанной на вскрытии спортсменов ГКМП и миокардитов с возрастом практически не менялась: от 6 до 8 % при ГКМП и 1–2 % – при миокардитах. Частота аритмогенной КМП с возрастом умеренно увеличивалась: 6 % у спортсменов до 18 лет, 14 % – в возрасте 18–35 лет и 18 % – у атлетов старше 35 лет (Finocchiaro G. с соавт., 2016).

По данным Ph. Bohm et al. (2016), из 142 случаев ВСС среди немецких спортсменов-любителей наиболее частой причиной смерти был инфаркт миокарда (24 %) (средний возраст – 48,2 ± 10,6 лет). Миокардит был диагностирован у 8 % умерших (средний возраст – 24,5 ± 10,4 лет). У 5 спортсменов (4 %) были выявлены кардиомиопатии (средний возраст 20,0 ± 11,4 лет), из которых две были классифицированы как ГКМП, одна – как АКМП и одна – как ДКМП. В одном случае кардиомиопатия не была классифицирована. У 3 спортсменов были обнаружены аномалии коронарных артерий (средний возраст 21,3 ± 5,5 лет). Были также выявлены две ионные каналопатии (синдром длинного интервала QT, вызванный, вероятнее всего, лекарственными препаратами, и один случай синдрома Бругада). Диагноз аутопсия-негативной смерти был поставлен в 16 % случаев. Все кардиомиопатии и аномалии коронарных артерий отмечались у лиц моложе 35 лет. В этой же возрастной группе преобладал миокардит, у лиц же старше 35 лет доминировала ИБС.

Ретроспективное судебно-медицинское исследование, проведенное в Испании, показало, что из 75 лиц, умерших при физической активности, у 33 была диагностирована болезнь миокарда, причинами которой были аритмогенная кардиомиопатия (37 %), гипертрофическая кардиомиопатия (24 %) и миокардит (15 %). При этом только 5 чел. имели анамнез кардиомиопатии, а 85 % умерших занимались рекреационными видами спорта (Morentin B. et al., 2019).

При анализе 62 случаев ВСС физически активных лиц в Швеции основной причиной была признана внезапная необъяснимая смерть, за которой следовала гипертрофическая кардиомиопатия (Wisten A. et al., 2019).

По данным исследования, проведенного в США К. Harmon (2015) с целью оценки базы данных Национальной спортивной ассоциации, среди причин 79 случаев ВСС спортсменов на первом месте оказалась аутопсия-негативная смерть, на втором – гипертрофия миокарда. У 40 спортсменов была доступна ЭКГ, на которой в 67 % случаев была выявлена инверсия зубца Т.

F. Egger et al. (2020) проанализировали причины ВСС 617 футболистов из 67 стран. Основной причиной смерти у игроков старше 35 лет была определена ишемическая болезнь сердца (76 %), а у игроков моложе 35 лет – внезапная необъяснимая смерть (22 %). Причем у игроков моложе 35 лет ведущие заболевания на аутопсии варьировали в зависимости от региона: кардиомиопатия – в Южной Америке (42 %), аномалии коронарных артерий – в Северной Америке (33 %) и внезапная необъяснимая смерть – в Европе (26 %). Травматическая внезапная смерть, включая commotio cordis, составила в среднем 6 %.