Читать книгу - "Мы что, рожаем? Или то, что вы боялись спросить у акушера-гинеколога - Наталья Викторовна Цалко"

Но не стоит забывать, что есть обстоятельства, допустим, предполагается сложная комбинированная операция, тогда доступ должен быть максимально хороший для безопасности.

На сегодняшний день оба поперечных разреза предпочтительнее продольного от пупка до лона, потому что заживление лучше и изящнее. Ни один продольный рубец не бывает красивым, тонким, из-за расположения волокон. Все, что поперек заживает хуже, чем вдоль, на матке делается разрез по такому же принципу.

Но вернемся к коже. Если у вас есть огромный продольный рубец – втянутый, некрасивый, то, приходя к пластическому хирургу, вы узнаете, что избавиться от него можно, только переведя его в горизонт. В акушерской практике на сегодняшний день такой разрез на коже изначально (т. е. не имея такого рубца) можно заполучить только при массивном кровотечении, при отслойке плаценты, когда каждая секунда на счету, либо при операции при spina bifida. Это патология малыша, которую устраняют на 25–26 неделях беременности. В прямом смысле слова, зашивая ребенку дефект на спинке, погружая его снова в матку, чтобы беременность продолжалась до доношенного срока, и он родился вовремя. Думаю, все без труда представили, что никак иначе ни акушерам, ни нейрохирургам не развернуться. Но это все же редкость, поэтому в большинстве случаев разрез поперечный.

Далее послойно вскрываются таким же поперечным разрезом или разводятся в сторону ткани. На пути к матке встречается подкожно-жировая клетчатка, апоневроз, если кто-то, уж простите за крайне банальное сравнение, разделывал мясо, то это та самая белая плотная пленочка. Мышцы, нам доступные: прямые мышцы живота, низ пресса, брюшина, тоненькая пленочка подвижная, прикрывающая брюшную полость. За брюшиной уже появляется матка с придатками, кишечник и мочевой пузырь. В этом районе мы и задержимся, тут будет, что называется, происходить чудо.

Входим в матку таким же поперечным разрезом, очень небольшим, 2–3 см, и разводим в сторону до примерно 10–12 см. Напомню, что матка – большой мышечный орган, мешок, поэтому где возможно развести, так и делаем. Предварительно до разреза на матке, как правило, спускается мочевой пузырь, мы как раз будем работать под ним. Мочевой пузырь интимно, то есть очень плотно, близко предлежит к матке. Именно поэтому всю беременность с малого срока, как только матка устремилась в рост и потянула за собой пузырь, все беременные знают все туалеты в округе.

После того как мы аккуратно вскрыли матку, видим плодный пузырь, а теперь, внимание, ответ на самый частый вопрос: а куда же деваются воды при кесаревом сечении? Плодный пузырь вскрывается, воды изливаются наружу, то есть на живот, который покрыт стерильной простынею. Простыня эта приклеена к животу, там по всему периметру специальные кармашки целлофановые, воды сливаются туда и убираются отсосом. Далее в эти кармашки будет стекать кровь, которую в любой момент из них можно собрать и вернуть пациентке, через специальный прибор. В России, да и во всем мире, их два, чудо-машинки зовутся Cell Saver[20] тут само название в дословном переводе уже говорит за себя, и Cats[21], он просто, когда включается, говорит «мяу» – это из рубрики врачи шутят и любят котиков. Честное слово, кроме «мяу», остальной функционал тот же: засасывает кровь, отмывает, очищает, возвращает пациенту. Эти «ребята» спасли миллионы жизней.

После вскрытия плодного пузыря там достаточно щипка пальцев или пинцетиком в классическом варианте, и мы видим ухо малыша, то есть лежит боком к нам – это при головном предлежании, если тазовое, то понятно, что перед глазами, правильно, спинка.

В следующий момент хирург заводит руку под головку малыша внутрь матки и плавным движением наверх направляет головку в разрез. Далее извлекаются плечики, ручки. Попа, как правило, легко выскальзывает сама. Ребенок укладывается на грудь мамы, пульсирует пуповина. В этот момент хирург уже может начинать шить маточные углы или выделять их зажимами, чтобы не было кровотечения. Пуповина пересекается, ребенок – маме и на осмотр неонатологу. Плацента удаляется из матки, и начинается работа по реконструкции.

Все то, что разрезали, развели, вскрыли, все возвращаем на место. Максимально бережно и уважительно. В любом теле любой хирург лишь гость. Прекрасные результаты бывают в очень сдержанной, аккуратной технике. Единственное, что требует скорости – это зашивание матки. Любые большие хирурги, хмыкающие на то, что мы всю жизнь один орган оперируем, припадают в изумлении в двух местах: когда появляется ребенок, и как после его рождения, любая матка способна кровить по литру в минуту. Поэтому здесь быстро, далее спокойно.

Не буду утомлять всевозможными модными актуальными техниками зашивания матки: однорядным, двурядным швом, здесь все же не лекторий. Но одно скажу точно, хороший акушер будет зашивать «для себя», что называется. Так, чтобы в следующие роды можно было рожать самостоятельно, если так сложатся обстоятельства, но это сугубо индивидуальные вещи, потому как у каждого оперирующего есть свои заморочки, примочки и самое главное – наблюдения из практики.

Если во время операции, обнаруживаются кисты яичников, миомы матки, очаги эндометриоза, правило хирургии требует устранения данных недугов, чтобы потом пациентка, тем более кормящая мать, не приходила на повторную операцию и наркоз. Все удаленное отправляется на гистологическое исследование. Исключение составляет только величина кровопотери, то есть при большой кровопотере не стоит увеличивать объем оперативно, не стоит ухудшать состояние пациентки. Или если, удаляя, оставим бо́льший рубец, чем удалили, это касается маленьких миоматозных, множественных узлов, то есть принцип «не навреди», и он актуален как никогда.

На кожу кладут отдельные швы ниткой – это происходит редко. Чаще внутрикожный шов, косметический или скобки. Все зависит от оснащения клиники, личных предпочтений хирурга, качества тканей или хода операции. Нередко этот вопрос решается в самом конце, непосредственно перед самим наложением.

Косметический внутрикожный шов может сниматься, может оставаться для рассасывания внутри. Скобки и отдельные швы однозначно снимаются через несколько дней.

После окончания операции и осмотра на операционном столе, в полном сознании пациентка переводится в палату интенсивной терапии (ПИТ). Палату пробуждения по-старому. Там в течение 6–8 часов происходит наблюдение. Повсеместно стараются практиковать ранний подъем, то есть встать у кровати и потоптаться на ножках. И только затем переехать в послеродовое отделение, где мама и малыш пребывают до выписки.

Время может очень разниться в зависимости от заведенных порядков. Если учреждение государственное и роды без конкретного врача, то после оперативных родов лежать 5–7 суток, в зависимости от шва, далее домой. Если роды происходили с индивидуальным врачом, и самочувствие мамы и ребенка позволяет, то домой можно выписаться на 3 сутки. Затем нужно вернуться к своему доктору