Читать книгу - "Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Гаврилова"

Синдром запаздывания возбуждения правого наджелудочкового гребешка характеризуется появлением зазубренности на восходящем колене зубца S в правых грудных отведениях, не сопровождается увеличением общей длительности комплекса QRS и для лиц молодого возраста является вариантом нормы.

Если же зазубренность комплекса сочетается с уширением комплекса QRS до 0,12 с и более и является интермитирующей, то речь может идти о внутрижелудочковой блокаде, наиболее вероятной причиной которой являются перенесенные ранее миокардит или некоронарогенные микронекрозы миокарда с исходом в фиброз, достаточно часто встречающиеся на аутопсии внезапно умерших спортсменов (Carbone A. et al., 2017).

Физиологичность блокады передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса у лиц молодого возраста под влиянием физических нагрузок представляется крайне сомнительной и требует углубленного кардиологического обследования.

Несмотря на то что во всех рекомендациях и консенсусах по интерпретации ЭКГ у спортсменов синдром (паттерн) ранней реполяризации (СРР) рассматривается как вариант нормы, появляется все больше работ о неоднозначной трактовке данного синдрома (рис. 6).

Рис. 6. Синдром ранней реполяризации на ЭКГ

Так, M. Konopka et al. (2016) изучили распространенность и значимость СРР у 117 гребцов (54 % мужчин и 46 % женщин, средний возраст 17,5 ± 1,5 года, средняя продолжительность тренировки 4,3 ± 1,8 года). СРР определяли при повышении уровня соединения QRS-ST (точка J) как минимум на 0,1 мВ от базовой линии, не менее чем в двух отведениях. Все спортсмены прошли детальное эхокардиографическое исследование, нагрузочную пробу с оценкой МПК (в среднем 57,1 ± 8,4 мл/кг/мин), оценку общего анализа крови и биометрических параметров (жировая ткань, индекс массы тела, площадь поверхности тела).

По результатам обследования 117 спортсменов у 35 из них были отмечены признаки СРР в нижних и/или боковых отведениях. Эти изменения чаще встречались у мужчин (21,4 %), чем у женщин (8,5 %), (р = 0,01) и не зависели от стажа спортивной деятельности (4,4 против 4,3 года, p>0,05). У спортсменов с СРР были зафиксированы: более высокий показатель МПК (58,8 против 55,3 мл/кг/мин, р = 0,03), более низкая ЧСС в покое (58,7 против 65,4 уд/мин, р<0,01), несколько повышенный уровень гемоглобина (15,2 против 14,6 г/дл, р<0,01), более высокий уровень эритроцитов (5,31 против 4,98 млн/мкл, р = 0,04) и меньшая масса жировой ткани (12,1 против 14,9 кг, р<0,01). По сравнению с контролем, группа спортсменов с СРР характеризовалась более высоким индексом левого (12,2 против 11,5 см²/м², р = 0,01) и правого (9,9 против 9,0 см²/м², р<0,01) предсердий, а также несколько повышенным индексом базального диаметра правого желудочка (2,0 против 1,9 см/м², р = 0,04). Различий в других размерах и параметрах функции сердца выявлено не было.

На основании полученных данных авторы пришли к выводу, что СРР у спортсменов связан с полом и рядом параметров, отражающих общий уровень физической подготовки, и может рассматриваться как электрофизиологический признак сердца спортсмена. Однако клиническую значимость этих изменений авторы предложили оценивать в дальнейших проспективных исследованиях.

О распространенности синдрома ранней реполяризации у спортсменов свидетельствуют также результаты исследования N. R. Riding et al. (2014), показавшие выявление СРР у 88 % спортсменов высокого уровня спортивного мастерства.

При этом Олимпийское руководство по спортивной кардиологии (M. G. Wilson, J. A. Drezner, S. Sharma, 2017) утверждает, что на сегодняшний день нет данных, подтверждающих связь между СРР и ВСС у спортсменов. Соответственно все модели СРР у спортсменов следует считать вариантами нормы.

С другой стороны, к настоящему времени накоплено достаточно доказательств связи СРР с идиопатической фибрилляцией желудочков сердца и электрофизиологической общности этого паттерна с паттерном каналопатий (Haissaguerre M., Derval N., Sacher F. 2008; Corrado D., 2011; Kamal K. et al., 2014; Медведев В. В., Велеславова О. Е., 2019). Так, P. Charron et al. (1998) и D. Corrado (2011) при исследовании выживших пациентов с остановкой сердца и пациентов с фибрилляцией желудочков показали их связь с СРР. На подобную связь у спортсменов указывает Европейское руководство по спортивной кардиологии (Pelliccia A. et al., 2019). Преобладание ранней реполяризации выявлено у спортсменов, реанимированных по поводу идиопатической фибрилляции или внезапно умерших без признаков структуры заболевания сердца.

Одним из отличительных признаков, связанных с тренировками на выносливость, является синусовая брадикардия. В соответствии с рекомендациями Олимпийского руководства по спортивной кардиологии (M. G. Wilson, J. A. Drezner, S. Sharma, 2017) показателем синусовой брадикардии у спортсмена считается ЧСС менее 60 уд/мин. В тоже время, как Олимпийское руководство, так и международный консенсус (Sharma S. et al., 2017) отмечают, что при отсутствии таких симптомов, как слабость, головокружение или обморок, частота сердечных сокращений 30 уд/мин и более у хорошо тренированного спортсмена должна считаться нормальной с оговоркой, что при физической нагрузке брадикардия сменяется учащением ритма. В Европейском руководстве – 30–40 уд./мин (Pelliccia A. et al., 2019).

Традиционно брадикардия у спортсменов связывается с повышением парасимпатического вегетативного тонуса. Однако последние исследования показывают, что брадикардия может быть обусловлена также структурным ремоделированием синоатриального узла и его ионных каналов под действием тренировочных нагрузок (D'Souza A. et al., 2014; Doyen B., Matelot D., Carré F., 2019).

Степень брадикардии в определенной мере отражает уровень адаптации организма спортсмена к физическим нагрузкам, улучшения его функционального состояния и тесно связана с ремоделированием миокарда. Однако линейной зависимости между брадикардией и тренированностью нет. Позиция традиционной отечественной школы спортивной кардиологии (Бутченко Л. А. 1980; Земцовский Э. В., 1995 и др.) в этом вопросе несколько отлична от подходов международного консенсуса и Олимпийского руководства по спортивной кардиологии. Многие отечественные ученые считают, что если у взрослого спортсмена ЧСС менее 45 уд/мин, это должно настораживать, особенно если он не тренирует качество выносливости. Доказано, что наиболее высокий уровень функциональной готовности у спортсменов определяется при ЧСС от 50 до 60 уд/мин (Шлык Н. И., 2009). В этом коридоре ЧСС число связей между морфологическими и функциональными показателями ССС у спортсменов минимально, что отражает определенную автономию функционирования организма спортсмена, снижение симпатической регуляции и централизации управления ритмом сердца, переход на более экономичный тип работы в покое и служит признаком его высоких адаптивных возможностей (Гаврилова Е. А., 2015).

Существенное уменьшение числа достоверных связей между показателями функции сердца в группе «выносливость» хорошо согласуется с принципом экономизации функции в теории функциональных систем П. К. Анохина (1975). Согласно его представлениям, уменьшение числа связей между отдельными элементами функциональной системы увеличивает число «степеней свободы» этих элементов, что в итоге способствует достижению функционального оптимума при выполнении физической работы динамического характера различной мощности и длительности.