Читать книгу - "Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Гаврилова"

K. G. Harmon, M. Zigman и J. A. Drezner в 2015 г. опубликовали обзор 15 крупномасштабных исследований по проблеме оптимального кардиологического скрининга спортсменов, в ходе которых в общей сложности было обследовано 47 137 спортсменов. Обзор был выполнен на основе анализа публикаций, вышедших за период с января 1996 по ноябрь 2014 г. в профильных электронных базах данных (MEDLINE, CINAHL, Cochrane Library, Embase, Physiotherapy Evidence Database (PEDro), SPORTDiscus), а также в справочных и периодических научных изданиях. Из общего массива информации авторами были отобраны материалы исследований, которые максимально отвечали предъявляемым ими требованиям по репрезентативности выборки, использованию современных критериев анализа ЭКГ спортсменов, данным анамнеза, физикального осмотра и нагрузочного тестирования. Включенные в выборочную совокупность спортсмены (66 % мужчин и 34 % женщин) были этнически и расово разнообразны, представляли несколько стран и пребывали в возрасте от 5 до 39 лет. Чувствительность и специфичность ЭКГ сердца обследованных спортсменов, по оценке авторов проведенного мета-анализа совокупных данных, составила 94 % и 93 % соответственно. Общий уровень ложноположительных результатов по ЭКГ составил 6 %, по анамнезу – 8 % и по физикальному обследованию – 10 %. Всего было выявлено 160 потенциально смертельных сердечно-сосудистых состояний, или 1 случай на 294 обследованных. Наиболее распространенными из них явились:

• синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (67,4 %);

• синдром удлиненного QT-интервала (18,1 %);

• гипертрофическая кардиомиопатия (18,1 %);

• дилатационная кардиомиопатия (11,7 %);

• ишемическая болезнь коронарных артерий или ишемия миокарда (9,6 %);

• аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (4,3 %).

Авторы обзора пришли к выводу, что электрокардиография представляет сегодня наиболее эффективную стратегию для скрининга спортсменов на наличие сердечно-сосудистых заболеваний. Она является в 5 раз более чувствительным тестом, чем сбор анамнеза, и в 10 раз более чувствительным, чем физикальное исследование.

В России с 2001 г. проведение ЭКГ-исследования является обязательным при скрининге не только спортсменов, но и физкультурников.

Несмотря на то что в настоящее время довольно активно ведутся научные исследования по изучению особенностей ЭКГ у спортсменов, ее возможностей в оценке функционального состояния спортивного сердца, определении пределов адаптации ССС к физическим нагрузкам, дифференциации спортивного ремоделирования сердца от наследственных кардиомиопатий и других сердечных заболеваний, многие вопросы здесь по-прежнему остаются дискуссионными.

Известно, что зубец P является отражением деполяризации предсердий и их проводимости. При его анализе характеризуют длительность зубца, его морфологию и амплитуду. Однако опубликованные данные об особенностях зубца Р и их клинической значимости у спортсменов во многом противоречивы.

Причина этих противоречий, по-видимому, лежит в различиях обследованных контингентов спортсменов, и прежде всего по стажу спортивной деятельности и направленности тренировочного процесса.

F. D'Ascenzi et al. (2016) изучали соответствие увеличения размера левого предсердия под действием физических нагрузок электрическим изменениям на 12-канальной ЭКГ. Авторы обследовали 35 спортсменов и 23 физически неактивных лица (контроль) и показали, что у спортсменов при проведении ЭКГ отмечался больший размер как левого, так и правого предсердия по сравнению с контролем (27,1 ± 6,6 против 20,7 ± 4,7 и 23,4 ± 6,3 мл/м² против 17,3 ± 3,8 соответственно, р<0,0001). Эластичность и наполнение предсердий при этом у спортсменов оставались в норме. Также было показано, что морфология зубца Р на ЭКГ не зависела от размера предсердий, поскольку различия по морфологии зубца Р на ЭКГ в двух группах обследуемых не были выявлены (р = 0,23). На основании чего авторы сделали вывод, что морфология зубца Р на ЭКГ не зависит от вызванной тренировкой дилатации предсердий у здоровых спортсменов.

Аналогичные данные были получены и при обследовании детей, занимающихся спортом. Увеличение размера предсердий у юных спортсменов не коррелировало с изменением зубца Р на ЭКГ (D'Ascenzi F., Solari M., 2016; Pieles G. E., Stuart A. G., 2020).

Несколько ранее S. Gati et al. (2013) провели большое исследование, целью которого было выяснить, требуют ли дальнейшей клинической оценки отклонение электрической оси и изолированное расширение зубца Р на ЭКГ у высококвалифицированных спортсменов. Авторы обследовали 2533 спортсмена в возрасте от 14 до 35 лет (12-канальная ЭКГ и эхокардиография). Эхокардиографическая оценка у 2533 спортсменов с отклонением электрической оси и изолированным расширением зубца Р не подтвердила каких-либо серьезных структурных или функциональных отклонений со стороны сердца. На основании полученных результатов авторы предложили исключить исследованные аномалии электрической активности предсердий из числа доказательств изменения морфологии и функции предсердий, что, по их мнению, позволит улучшить специфичность и рентабельность ЭКГ-скрининга спортсменов.

Однако не стоит сбрасывать со счетов тот факт, что в популяции (по данным обзора 20 000 наблюдений, проведенного I. Mozos и А. Caraba) увеличение зубца Р, его двухфазность, наличие межпредсердной блокады часто связаны с фибрилляцией предсердий (ФП) и повышением риска сердечной смертности от всех причин сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезни сердца (Mozos I., Caraba A., 2015). Более того, по результатам некоторых исследований, у спортсменов, тренирующих выносливость, фибрилляция предсердий встречается чаще, чем в общей популяции лиц аналогичного возраста (Grimsmo J. et al., 2010; Wilhelm M, 2011; Morseth B. С et al., 2016; Elliott A. D. et al., 2018).

В плане изучения взаимосвязи изменений на ЭКГ и последующего развития фибрилляции предсердий вызывает интерес большое лонгитудинальное исследование спортсменов, проведенное с 1976 по 2006 г. J. Grimsmo et al. (2010). Авторами в 1976 г. впервые были обследованы 122 здоровых тренированных лыжника-стайера мужского пола. 117 из них повторно приняли участие в обследовании в 1981 г., и только 78 человек – в 2004–2006 гг. Во время последнего обследования из 78 бывших лыжников 33 были в возрасте 54–62 лет, 37–72–80 лет и 8 – 87–92 лет. Программа обследования в 1976, 1981 и 2004–2006 гг. была идентичной и включала ЭКГ-мониторинг покоя, нагрузки и стресс-тест с максимальной нагрузкой. В 2004–2006 гг. дополнительно была выполнена эхокардиография. Фибрилляция предсердий (ФП) была выявлена у 12,8 % бывших лыжников. В 1976 и в 1981 гг. фактором, достоверно связанным с появлением ФП, оказалось удлинение интервала PQ на ЭКГ обследованных лыжников (r = 0,38, р = 0,001 в 1976 г. и r = 0,27, р = 0,02 – в 1981 г.). В 1981 г. была установлена также взаимосвязь ФП с брадикардией (r = 0,29, р = 0,012), а в 2004–2006 гг. – с увеличением левого предсердия по данным ЭхоКГ (р<0,001). Авторы исследования пришли к заключению, что длинный интервал PQ, брадикардия и увеличение левого предсердия по данным ЭхоКГ являются факторами риска для развития ФП у лыжников, тренирующихся на длинных дистанциях. Показательно, что размеры и морфология зубца Р при этом не были связаны с развитием ФП.