Читать книгу - "Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Гаврилова"

Возникает вопрос: какая тактика должна быть выбрана врачом при выявлении у спортсмена концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка или утолщении его стенки? Безусловно, в каждом конкретном случае этот вопрос решается индивидуально, в зависимости от причины и последствий такого ремоделирования и спортивного анамнеза. Однако критерием истины, как известно, является эксперимент. Самый жестокий эксперимент о последствиях ГМЛЖ для атлетов был поставлен самой жизнью, а точнее – смертью спортсменов.

По данным большинства исследований, проведенных в разных странах в разное время, у внезапно умерших спортсменов при аутопсии гипертрофия миокарда различной этиологии встречалась более чем в 40 % случаев. Многие годы практически любое утолщение миокарда у спортсменов приравнивалось к ГКМП, а статистика причин смерти строилась на готовых судебно-медицинских актах вскрытия, при составлении которых основной задачей экспертов было исключение насильственной смерти. В 2012 г. судмедэксперт английского королевского госпиталя M. N. Sheppard опубликовала результаты вскрытия 118 спортсменов, которые проводила лично. Из 118 атлетов ГМЛЖ имели 42 %. Однако только у 11 % была подтверждена ГКМП, а у 31 % была диагностирована так называемая недифференцированная гипертрофия миокарда ЛЖ или идиопатическая гипертрофия, как ее называют многие авторы. Исследования, проведенные в Австралии и Новой Зеландии, показали, что ИГЛЖ была выявлена уже у 37 % умерших спортсменов.

Если у умерших спортсменов гипертрофия миокарда, не являющаяся следствием известных заболеваний сердца, встречается в десятки раз чаще, чем у живых, то это служит лучшим доказательством того, что даже недифференцированная гипертрофия миокарда тесно связана с ВСС спортсменов. Кстати, S. W. Henschen еще в 1899 г. указывал на широкую распространенность утолщения миокарда у умерших спортсменов. Выраженная гипертрофия миокарда под воздействием физических нагрузок развивается, как правило, у лиц мужского пола, что, возможно, объясняет низкую частоту ВСС женщин в общей структуре смертности спортсменов. Таким образом, выявление выраженной ГМЛЖ, независимо от ее этиологии, требует серьезного подхода в вопросах прогноза внезапной сердечной смертности атлетов, их допуска к занятиям спортом. Особенно это касается юных спортсменов.

В последние годы в связи с улучшением ЭхоКГ-диагностики и активным внедрением магнитно-резонансной томографии были пересмотрены нормы размеров сердца для спортсменов в зависимости от пола, возраста и этнической принадлежности атлетов.

Что касается электрофизиологического ремоделирования, то за последние годы представления о критериях оценки ЭКГ спортсмена существенно изменились. Согласно новым международным критериям 2015 г., наибольший процент патологических изменений (до 10 %) отмечается в видах спорта на выносливость. Несмотря на то, что СРР, в соответствии с последними международными критериями оценки ЭКГ спортсмена, является для него доброкачественным изменением, современные научные данные опровергают это, а некоторые исследователи относят данный синдром к факторам риска ВСС в спорте. Спорным фактом для отечественной спортивно-медицинской школы является установленный международными рекомендациями предел ЧСС ниже 30 уд/мин на ЭКГ покоя как фактор патологии для спортсменов. В нашей стране такой предел для взрослых спортсменов традиционно составляет 45 уд/мин. Предел в 30 уд/мин следует скорее использовать как критерий минимальной ЧСС при проведении холтеровского мониторирования.

При занятиях спортом параллельно с морфологическим и электрофизиологическим ремоделированием происходит также регуляторное ремоделирование аппарата кровообращения. Незрелость регуляции сердца – одна из важных причин низкой работоспособности детей до 11 лет. Возраст 7–11 лет является ключевым для становления вегетативной регуляции сердечной деятельности и сосудистого тонуса. В этот период управляющие вегетативные воздействия различных звеньев АК зачастую недостаточно скоординированы, в связи с чем ранняя специализация юных спортсменов не только не принесет пользы их здоровью, но и способна ввести в заблуждение тренера при прогнозе спортивных результатов в будущем, что может привести к преждевременному отсеву спортсменов. Сегодня большим количеством исследований доказано существование типологических особенностей организации регуляторных процессов организма в целом и аппарата кровообращения в частности, которые надо учитывать при оценке адаптации АК к физическим нагрузкам. Это особенно важно знать педиатрам, которым по утвержденному в РФ порядку оказания медицинской помощи спортсменам (приказ МЗ РФ № 1144н) дано право допуска детей на первые два этапа спортивной подготовки.

Тип регуляции ритма сердца – важнейшая составляющая адаптации. Излишне говорить, что, в зависимости от типа регуляции ритма сердца, дети по-разному адаптируются к условиям и ССЗ, что обусловливает и различное течение заболевания каждого ребенка. Поэтому большинство зарубежных рекомендаций по допуску спортсменов предназначены для лиц в возрасте от 12 лет, отечественных – от 13–14 лет. При этом метод ритмокардиографии, выявляющий типы регуляции ритма сердца, незаменим в оценке прогноза течения ССЗ, изменений на ЭКГ, адаптации к нагрузкам как юных, так и взрослых спортсменов.

Рост в последние годы внезапных смертей в спорте и, особенно, выход на первое место на вскрытии спортсменов такой находки, как аутопсия-негативная смерть значительно актуализирует решение проблемы патологического спортивного сердца и оценку роли стрессорных факторов спортивной деятельности в развитии патологии миокарда у спортсменов. Существование патологического спортивного сердца, о котором еще столетие назад говорили врачи, не имевшие на вооружении даже ЭКГ, сегодня доказано самыми современными диагностическими методами, в частности, МРТ сердца.

Показана связь некоторых морфологических, электрических, регуляторных изменений миокарда и неишемического миокардиального фиброза у спортсменов с интенсивными физическими нагрузками, в основном на выносливость, при отсутствии известных заболеваний сердца. НМФ у спортсменов, в свою очередь, нередко приводит к снижению систолической функции правого желудочка и желудочковой тахикардии.

Нарушения ритма сердца – частый клинический признак патологического спортивного сердца. Сегодня можно с уверенностью говорить о таком типе патологического ремоделирования миокарда у спортсменов, как аритмогенное ремоделирование. Показано, что увеличение риска фибрилляции предсердий у атлетов, тренирующих выносливость (преимущественно мужчин), в пять раз выше в сравнении с нетренированными лицами аналогичного возраста. У большинства спортсменов с желудочковыми тахиаритмиями и без сопутствующих сердечных заболеваний они исчезали (или их частота уменьшалась) после 3–6 месяцев детренировки. В то же время, по данным ряда исследований, у ветеранов спорта, тренировавшихся в видах спорта на выносливость, фиброзы миокарда встречались в 3 раза чаще, чем у их физически неактивных ровесников. Эта тенденция подтверждается и в отношении брадиаритмий, нарушений АВ-проводимости, фибрилляции предсердий, установки кардиостимулятора. Отечественные исследователи отмечают связь клинических проявлений патологического спортивного сердца со снижением вариабельности ритма сердца и симпатикотонией в покое, что является независимым фактором риска ВСС в клинических группах населения.