Читать книгу - "Первая помощь при боевых действиях. Опыт Сирии - Юрий Юрьевич Евич"

Попробуем кратко проинформировать читателей о том, какие местные гемостатические средства (МГС) существуют и применяются на современном этапе.

Все МГС условно по принципу действия можно поделить на две группы: специфические и неспецифические. Специфические тем или иным образом активируют биохимические реакции, происходящие при свёртывании крови. Неспецифические гемостатические агенты напрямую не активируют систему свёртывания крови, однако за счёт своих физико-химических свойств способствуют процессу тромбообразования.

Виды исполнения МГС различны: порошкообразные, жидкие, в виде повязок, различные накладки (салфетки, губки и т.д.), чаще всего прямоугольной формы, и так называемые аппликаторы — пластмассовые изделия, более всего похожие на крупный шприц без иголки.

Порошкообразные при применении обычно насыпаются на поверхность бинта и прибинтовываются к поверхностным ранам или заталкиваются в глубину (тампонируются) в раны глубокие. Бинты и салфетки аналогично размещаются на или в ране. Аппликатор концом ввозится в рану, поршнем из него выдавливается кровоостанавливающий состав, после этого сверху он прижимается к ране опять же бинтом или салфеткой. Если порошок не зафиксировать бинтом, то его вымоет током крови, и кровоостанавливающего действия он не окажет.

На сегодняшний день на рынке МГС представлены кровоостанавливающие средства уже 3-го поколения, а применение современных технологий переработки полимерных материалов и производства МГС позволяет повысить их ге-мостатическую эффективность. Рассмотрим некоторые из них.

Помимо гемостатического действия, способствуют заживлению ран, стимулируют регенераторные процессы.

Используются в виде лекарственных форм:

- тромбин (сухой белковый препарат),

- фибриновая губка,

- сухая плазма (сыворотка) — сыпучий порошок,

- фибриновая пена (из фибриногена и тромбина),

- фибриновый порошок,

- фибриновый клей.

Препараты «Тиссукол Кит», Dry Fibrin Sealant Dressing (DFSD), SeraSeal.

Чаще всего лекарственная форма — в виде губок. Actifoam (MedChem Products Inc.), Helistat (Integra Life Sciences Inc.), Instat (Johnsos & Johnson), Ultrafoam (C.R. Bard Inc.). Исключение составляет Avitene (MedChem Products Inc.) — у них препараты в виде порошка, пластины, пены.

Отечественное изделие — гемостатическая коллагеновая губка лужского завода «Белкозин».

Достоинства — высокая кровоостанавливающая активность, доступность (есть отечественный аналог импорта), низкая стоимость, местные тканевые (аллергические) реакции отсутствуют или выражены слабо. При этом необходимо отметить, что для остановки артериального кровотечения коллагеновая губка не предназначена.

Отдельной группой идут препараты типа TachoComb и его дальнейшее развитие — TachoComb Н и TachoSil, а также CoStasis. Они успешно применяются в плановой хирургии и позволяют за 5 минут обеспечить гемостаз при травмах селезёнки и других паренхиматозных органов, однако возможность их применения на догоспитальном этапе пока только выясняется.

Это Spongostan и Surgifoam (Ethicon, США) а также Gelfoam (Pfizer Inc., США) — выпускаются в виде губок, пасты и порошка. Препарат FloSeal (Fusion Medical Technologies, США) представляет собой гранулят, который перед применением нужно смешать с раствором тромбина и кальция до консистенции вязкого геля.

Отечественные изделия: разработанная в Во-енно-медицинской академии им. С. М. Кирова плазможелатиновая композиция, комбинированный продукт — губка «Гемасепт».

Их нельзя использовать непосредственно в крупных ранах — они могут препятствовать заживлению раны, а также нельзя использовать в просвете крупных сосудов из-за риска эмболи-зации, также они малоэффективны для остановки пульсирующего кровотечения и при больших скоплениях крови, когда источник кровотечения чётко не выявлен. Применяют их для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений в условиях стационара.

К этой группе относятся производные поли-N-ацетилглюкозамина, хитозана, крахмала и окисленной целлюлозы.

Производные поли-N-ацетилглюкозамина

Это SyvekPatch и Rapid Deployment Hemostat (Marine Polymer Tehnologies, США). Второй из них специально разработан для оказания помощи на догоспитальном этапе.

МГС на основе хитозана

Хитозан — вещество, получаемого на основе содержащегося в панцирях насекомых и ракообразных хитина. Помимо гемостатических, хитозан обладает неспецифическими антибактериальными, противогрибковыми и антивирусными свойствами, а также может стимулировать регенерацию тканей. Одним из последних и наиболее эффективных производных является препарат Celox (MedTrade Products Ltd., Великобритания). Выпускается в виде порошка (Celox Granules), бинта (Celox Gauze и Celox Gauze Z-fold), в шприц-тюбике— так называемом аппликаторе (Се1ох-А), комплекта из порошка и марлевой повязки (Celox-Рго). Наиболее удобен в применении бинт. Обладает достаточно высокой эффективностью, способен останавливать массивные кровотечения (например, из бедренной артерии — в течение трёх минут). После применения расщепляется в организме без следа и без образования каких-либо токсичных продуктов. При этом, разумеется, при ПХО раны кровоостанавливающее вещество нужно из раны извлекать, тем более если оно помещено туда вместе с бинтом.

Помимо Celox корпорация HemCon Medical Technologies.lnc выпускает целый ряд препаратов: HemCon GuardaCare Pro (многослойные покрытия для ран), HemCon Bandage PRO (бинты с нанесённым хитозаном), HemCon Patch PRO (наклейки), HemCon daCareXR (гель), HemCon Nasal Plug (вкладыши для остановки носового кровотечения).

Эта продукция менее известна, чем бренд Celox, однако также широко применяется в вооружённых силах, силовых структурах, Emergency medical services и так далее.

Препараты отечественного производства на основе хитозана — «Гемофлекс®» (ООО «Ин-мед») и «Гемохит» (ООО «Лекарекс»).

МГС на основе хитозана обладают высокой эффективностью при остановке массивного наружного кровотечения. В свободную продажу не поступают, поставляются только организациям и силовым структурам.

Очень кратко считаем нужным упомянуть несколько групп малоэффективных МГС — просто для понимания, что не стоит тратить средства на их покупку и возлагать на них надежды.

МГС на основе производных крахмала: Trauma Dex. PerClot®, Arista®.

МГС на основе целлюлозы: «Оксицелодекс» и Surgicel (Ethicon, Австрия), ActCel (Coreva Health Scienses, США) и BloodSTOP (LifeScience Plus, США).

Эти средства малопригодны в качестве средств первой помощи, при интенсивных кровотечениях, при повреждении крупных артерий.

К МГС, в состав которых входят неорганические вещества, можно отнести QuikClot, «Гемостоп», Wound Stat.

В составе QuikClot (Z-Medica, Wellington Connecticut, США) имеется минеральное вещество (ранние версии — цеолит, поздние—каолин). Достоинство — высокая эффективность при массивных кровотечениях. Недостаток — ожог тканей при применении и необходимость удаления всех его частиц из раны после остановки кровотечения. В первом поколении был исключительно в виде порошка. Во втором поколении фасовался в специальные небольшие «сумочки» из хирургической сетки. Они отличаются главным образом по весу (количеству препарата). QuikClot 1st Response (25 г цеолита), QuikClot Sport (50 г), QuikClot ACS и QuikClot ACS+ (главным образом для боевых действий). Цеолита в паковке — 100 г. Сеточка, в которую расфасован препарат, облегчает удаление его частиц из раны, а специальная процедура заранее проведённой гидратации снижает риск ожогов. Однако эта же сеточка существенно затрудняет заполнение препаратом ран сложной конфигурации. Поэтому в дальнейшем, в третьем поколении препаратов, в качестве действующего вещества вместо цеолита стали использовать каолин. Главное его достоинство — отсутствие теплопродукции (и опасности ожогов) при контакте с кровью. Поставляется в виде различных повязок,