Читать книгу - "Современный психоанализ. Теория и практика - Елена Змановская"

Взрослая жизнь : история работы, отношений, адекватность текущих интимных отношений, отношение к детям, хобби, таланты, гордость или удовлетворение.

Текущие представления ( ментальный статус ): общее представление, состояние аффектов, настроение, качество речи, присутствие тестирования реальности, уровень интеллекта, адекватность памяти, оценка надежности информации. Исследование возможностей дальнейшего развития областей предполагаемых проблем, например при депрессии – возможность суицида. Сновидения: запоминаются ли они, повторяющиеся сновидения, недавние сновидения. Используемые вещества, в том числе алкоголь.

В заключение : спросить пациента, нет ли другой важной информации, которой он обладает и о которой его не спросили. Спросить, было ли ему удобно и не хочет ли он что-либо сказать.

Выводы : главные текущие темы, области фиксаций и конфликтов, основные защиты, бессознательные фантазии, желания и страхи, центральные идентификации, контридентификации, неоплаканные потери, связанность собственного Я и самооценка.

Источник: Маквильямс Н. Психоаналитическая диагностика. М., 1998. С. 473–475.

Структурное интервью

( по О. Кернбергу )

Структурное диагностическое интервью сочетает в себе психоаналитическое наблюдение, направленное на взаимодействие пациента и терапевта, с психоаналитической техникой интерпретации конфликтов и защитных действий, проявляющихся в этом взаимодействии. Цель же данного подхода заключается в том, чтобы выявить как классические ключевые симптомы, в которых проявляется психопатология, так и лежащую за ними структуру личности.

<…> Тип личностной организации – невротический, пограничный или психотический – является наиважнейшей характеристикой пациента, когда мы рассматриваем 1) степень интеграции его идентичности, 2) типы его привычных защитных операций и 3) его способность к тестированию реальности. Дополнительными структурными критериями, которые помогают отличить пограничную личностную организацию от невроза, являются: наличие или отсутствие неспецифических проявлений слабости Эго, снижение способности переносить тревогу и контролировать свои импульсы и способность к сублимации, а также (для проведения дифференциального диагноза шизофрении) наличие или отсутствие первичных процессов мышления в клинической ситуации.

<…> Интервью начинается с того, что пациенту предлагают кратко рассказать о причинах, заставивших его обратиться к терапевту, о том, чего он ожидает от терапии, о его главных симптомах, проблемах или трудностях.

<…> Когда первоначальное обзорное исследование закончено, терапевт концентрируется на важнейших симптомах , которые выявились в процессе интервью, исследуя их по мере того, как они проявляются «здесь и теперь» <…> Хорошо начать интервью с нескольких последовательных вопросов (заданных прямо или косвенно), которые ясно показывают пациенту, чего вы от него ожидаете, а также предполагают возможные способы ответа. Кроме того, способность пациента понять серию вопросов и запомнить их позволяет судить о некоторых ключевых симптомах. Вот пример типичного начала: « Мне интересно узнать, что привело вас сюда, в чем заключаются ваши сложности и проблемы, чего вы ожидаете от терапии, как вы сами смотрите на все это ».

В ответ на такие вопросы пациент, не страдающий психозом или психопатологией органического происхождения, может начать свободный разговор о своих невротических симптомах и психологических проблемах социальной жизни, которые указывают на патологические черты характера <…> Пациенты могут также отвечать на предложенные вопросы чрезмерно конкретно, неопределенно, путано или уклончиво. Тогда терапевт может тактично попытаться прояснить несоответствие между вопросом и ответом. Стоит разобраться, чувствует ли сам пациент, что он полно ответил на поставленный вопрос, или же вопрос для него неясен, а может быть, вызывает слишком тяжелые переживания.

<…> Главным предметом структурного интервью является исследование патологических черт характера, фундаментально важное не только для того, чтобы оценить тип характера или обнаружить патологию личности, но и для оценки степени тяжести этих нарушений . Первый вопрос, когда интервью сфокусировалось на чертах характера, может звучать так: « Вы рассказали мне о ваших проблемах, а теперь я хотел бы узнать побольше о том, какой вы человек. Если можете, опишите, как вы себя представляете; что, по-вашему, мне нужно узнать, чтобы действительно понять, что вы за человек?»

<…> Способность пациента спонтанно говорить о себе и глубинно исследовать свою личность показывает нормальную способность к тестированию реальности. В этом случае терапевт может исключить психотические нарушения (как ранее он исключил синдром органического поражения головного мозга на основе запоминания вопросов) из типов предполагаемого диагноза.

Иногда пациенту чрезвычайно трудно говорить о себе в такой неструктурированной форме по причинам, связанным с его культурным уровнем или с его личностью. Тогда терапевт может попросить, чтобы пациент описал свои взаимоотношения с наиболее значимыми людьми, рассказал о своей жизни, учебе или работе, о семье, сексуальной жизни, социальных взаимоотношениях, о том, как он проводит свободное время. Неспособность ответить на такие прямые вопросы может оказаться первым признаком, заставляющим подозревать серьезное расстройство характера.

<…> У пациента с пограничной личностной организацией в качестве реакции могут активизироваться примитивные механизмы защиты, такие как проективная идентификация, расщепление, примитивная диссоциация противоречащих друг другу аспектов Я, отрицание, величие, фрагментация аффектов, всемогущество или обесценивание <…> Терапевт может обратить внимание пациента на те эмоции, мысли или поведение, которые кажутся ему наиболее странными, и спросить, может ли пациент объяснить, почему у терапевта возникает чувство, что в его рассказе были странные или озадачивающие аспекты <…> Способность к тестированию реальности проявляется в том, может ли пациент чувствовать эмпатию к переживаниям терапевта, когда последний видит проявления странностей, и – более тонким образом – в том, может ли пациент чувствовать эмпатию по отношению к тому, как терапевт воспринимает пациента вообще.

Закончив исследование невротических симптомов и патологических черт характера, оценив основные механизмы защиты, синдром диффузной идентичности, тестирование реальности и ключевые симптомы психозов или органических церебральных нарушений, терапевт должен сказать пациенту, что задача выполнена. Затем он должен предложить пациенту добавить то, что ему кажется важным, или то, о чем он считает нужным сообщить терапевту .

На конечную фазу интервью важно оставить достаточное количество времени: не только для того, чтобы дать возможность пациенту задавать вопросы, но и для того, чтобы и терапевт мог ответить на них и уделить внимание неожиданной тревоге или другим возникшим сложностям <…> Терапевт может сообщить пациенту, что достаточно понял его состояние, чтобы предложить терапию, или же сказать, что надо продолжать процесс установления диагноза. В любом случае терапевт может выразить желание получить дополнительную нужную информацию из других источников.