Читать книгу - "Современный психоанализ. Теория и практика - Елена Змановская"

• терапия страдает, если сопротивление превышает определенный уровень интенсивности, что может отразиться в широком круге явлений (интенсификация переноса до степени безрассудной страсти так же опасна, как и чрезмерная рационализация в терапии);

• в оценке сопротивления необходимо использовать количественно-качественные критерии, например положительный или отрицательный перенос становится сопротивлением, если достигает интенсивности, блокирующей интеллектуальное сотрудничество [108].

Игнорирование сопротивления пациента в любой его форме разрушает терапию. Несмотря на то что интерпретация признается главной аналитической процедурой, она не всегда доступна и полезна для пациента. Для того чтобы избавить пациента от вытеснения, недостаточно рассказать о смысле его симптомов, но в первую очередь нужно преодолеть его сопротивление. Фрейд подчеркивал, что в связи с этим главными особенностями аналитической техники являются истолкование переноса и сопротивления .

Чтобы эта работа была успешна, необходимо соблюдать определенные правила. О. Фенихель дает следующие рекомендации: 1) всегда начинать интерпретацию с поверхности; 2) предоставлять пациенту самому определять тему сессии; 3) интерпретировать сопротивление до интерпретации содержания; 4) избегать как слишком грубых, так и слишком поверхностных интерпретаций. Типичными ошибками, усиливающими сопротивление, могут быть: преждевременная (поспешная) интерпретация; интерпретация материала без учета особенностей пациента; несистематическая интерпретация переноса; противоречивые интерпретации [56].

Р. Гринсон предлагает следующую логику анализирования сопротивления :

1) осознать сопротивление;

2) продемонстрировать его пациенту в случае появления (конфронтация);

3) прояснить мотивы и формы сопротивления (какой специфический болезненный аффект заставляет пациента сопротивляться; какое специфическое инстинктивное побуждение является причиной болезненного аффекта; какую конкретную форму и способ использует пациент для выражения своего сопротивления);

4) интерпретировать сопротивление (с точки зрения фантазий или воспоминаний, стоящих за ним, с точки зрения истории отношений пациента в прошлом и настоящем);

5) интерпретировать форму сопротивления (анализировать формы в настоящем и прошлом; проследить историю и бессознательные цели этой деятельности);

6) тщательно проработать (повторение и углубление шагов 4 и 5) [23].

Успех преодоления сопротивления зависит от умения терапевта работать с сопротивлением и его способности укреплять терапевтический альянс. Для того чтобы пациент смог доверять аналитику и не сомневался в успехе анализа, аналитик должен транслировать достаточные теплоту, искренность и эмпатию [110]. Эмпатия является главным источником терапевтически точных и полезных интерпретаций.

Для выполнения данных задач аналитик должен осознавать свои собственные эмоциональные реакции и бессознательные процессы, возникающие в процессе терапии. В их основе, как правило, лежит контрперенос – «ситуация, при которой чувства и установки аналитика по отношению к пациенту являются дериватами прежних ситуаций жизни аналитика, перемещенных на пациента » [84. С. 98].

М. Кан предлагает различать четыре вида контрпереносных чувств терапевта: 1) реалистические, свободные от конфликта реакции терапевта на чувства и поведение пациента внутри и вне сессии; 2) реалистические реакции терапевта на собственные превратности судьбы; 3) чувства, являющиеся результатом стимуляции пациентом неразрешенных конфликтов терапевта; 4) чувства, являющиеся результатом интенсивных и регрессивных переносных реакций пациента и его примитивных защит [56].

К последнему виду относятся и контрпереносные чувства, «вкладываемые» пациентом в терапевта в процессе проективной идентификации. Вслед за П. Хайманн (1950 год), утверждавшей, что такие контрпереносные чувства создаются пациентом и являются частью личности пациента, большинство авторов склонны видеть в них инструмент исследования бессознательного пациента. При этом, во-первых, привлекается внимание к проблеме распознавания такого вида контрпереносных чувств, к необходимости супервизий либо «внутренней супервизии» для прояснения их природы. Во-вторых, обсуждаются вопросы повышения эффективности использования «вложенных» контрпереносных чувств в диагностических и терапевтических целях. В-третьих, рассматриваются особо интенсивные контрпереносные чувства, возникающие в процессе взаимодействия с пациентом с личностным расстройством [166].

Таким образом, эмпатия терапевта к собственным чувствам и его способность к «самосупервизии» в терапевтической ситуации позволяют различать и использовать контрпереносные чувства для углубленного понимания трудно выразимых в словах смутных чувств и неясных, неоформленных переживаний пациента.

Эффективность использования контрпереносных чувств на пользу терапии зависит от целого ряда факторов, среди которых: восприимчивость психотерапевта к воздействию, оказываемому на него пациентом в процессе проективной идентификации; способность психотерапевта к адекватному обращению с проецированной на него частью Я пациента; умение психотерапевта реконструировать послания пациента и другое.

По сути, решающее значение восприимчивости психотерапевта как фактору, обеспечивающему продвижение лечения, придавал уже З. Фрейд, когда подчеркивал, что ни один психоаналитик не продвинется дальше, чем позволяют его собственные конфликты и внутренние сопротивления.

Восприимчивость психотерапевта к бессознательной коммуникации пациента проявляется, с точки зрения П. Кейсмента, в его резонансе на интерактивное давление. Подобная реакция возникает в результате совпадения того, что относится к личности психотерапевта, и материала, исходящего от пациента. Для того чтобы стать более восприимчивым к пациенту, психотерапевту необходимо получить доступ к бессознательным резонансам в пределах как можно более широкого диапазона чувств. Психотерапевту следует стремиться к расширению диапазона эмпатического резонанса и особенно к открытию «инаковости» другого человека. Чем более свободно, по мнению П. Кейсмента, резонирует психотерапевт на незнакомые «ключи», или диссонирующие «гармонии», других, тем сильнее это будет повышать чувствительность к тому, что бессознательно передается пациентом в процессе проективной идентификации [36].

Адекватное обращение с контрпереносными чувствами предполагает, что, с одной стороны, они не должны отыгрываться вовне, а с другой – могут свободно выражаться, если это способствует прогрессу в лечении. Х. Томэ и Х. Кехеле обращают внимание на тот существенный, по их мнению, момент, когда сообщения о чувствах следует давать с точки зрения комплиментарности, то есть с позиции наблюдения и реалистического опыта, доступной терапевту, но не достающей пациенту [107].

Само понятие «комплиментарная позиция» было введено в употребление Э. Дейч (1926 год); различать же комплиментарные (дополнительные) и конкордантные (согласующиеся) контрпереносные чувства предложил Дж. Ракер (1957 год), основываясь при этом на кляйнианских представлениях о проективной и интроективной идентификации. О. Кернберг (1989 год) подчеркивал, что конкордантная идентификация помогает тонкому эмпатическому пониманию пациента, а комплиментарная – значимого Другого. В то же время, отмечает О. Кернберг, конкордантная идентификация несет в себе риск сверхидентификации, а комплиментарная – снижения эмпатии к текущему центральному переживанию пациента. Такие риски следует учитывать при реконструкции взаимодействия с опорой на контрпереносные чувства [166].