Читать книгу - "Современный психоанализ. Теория и практика - Елена Змановская"

Особое внимание в своих работах О. Кернберг уделяет агрессии у нарциссических личностей . По его мнению, некоторые нарциссические личности, функционирующие на более высоком уровне, могут проявить сублиматорную интеграцию агрессии с относительно адаптивными эго-функциями, достигая амбициозных целей. По отношению к остальным могут быть обнаружены три варианта: 1) пограничное функционирование нарциссических личностей с выраженной импульсивностью, склонностью к параноидному развитию и нарциссическому гневу; 2) манифестация садистических перверзных фантазий; 3) злокачественный нарциссизм с прямой инфильтрацией патологического грандиозного Я примитивной агрессией. В последнем, наиболее тяжелом случае пациент достигает триумфа над страхом и болью, вызывая страх и причиняя боль другому [39].

О. Кернберг использует термин «структурный анализ» для описания отношений между структурными характеристиками объектных отношений и различными уровнями организации психического функционирования. Кернберг разделяет ту точку зрения, что существуют три структурные организации личности : 1) невротическая ; 2) пограничная ; 3) психотическая . Основными структурными критериями уровня личностной организации являются: уровень интеграции идентичности, уровень защитных операций, способность к тестированию реальности.

Особое внимание Кернберг уделяет определению пограничной структуры или организации личности, которая, по его мнению, имеет ряд специфических признаков. К признакам пограничной личностной организации относятся :

1) диффузная (или размытая) идентичность – наличие частичных и противоречивых образов себя;

2) преимущественное использование примитивных защитных механизмов (расщепления, проективной идентификации, примитивных идеализации и обесценивания, отрицания и т. п.);

3) достаточная способность к тестированию (оценке) реальности и дифференциации собственных переживаний и внешних событий [41].

Первые два критерия объединяют пограничную организацию личности, по Кернбергу, с более тяжелыми психотическими расстройствами. Третий – с более легкими невротическими расстройствами и нормой.

Диффузия идентичности определяется недостаточной интеграцией Я-концепции или концепции значимых других. Это обнаруживается в переживании пациентом хронической пустоты, в противоречивых самовосприятиях, нелогичном поведении, в обедненных и противоречивых восприятиях других и в неспособности выражать свои переживания и описывать значимые взаимодействия с другими в беседе с интервьюером (который, в свою очередь, испытывает трудности эмпатического контакта с такими пациентами).

По контрасту с невротической личностной организацией, где защитная организация пациента базируется на подавлении и других развитых или высокоуровневых защитных операциях, пограничный и психотический уровни организации демонстрируют преимущественно примитивные защиты , основанные на механизме расщепления. Расщепление и другие связанные с ним механизмы (примитивная идеализация, проективная идентификация, отрицание, всемогущий контроль и обесценивание) защищают Эго от конфликта диссоциированных противоречивых переживаний себя и значимых других. Наличие расщепления и сопутствующих им защитных механизмов может быть выявлено при анализе личности пациента как отражающееся во взаимодействиях одновременно и со значимыми другими, и с интервьюером.

И на невротическом, и на пограничном уровне личностной организации в отличие от психотического уровня способность к тестированию реальности сохраняется. Для невротической личностной организации характерна более реалистическая и глубокая оценка себя и других, для пограничной личностной организации – переменчивость, неустойчивость оценок реальности.

Пограничная личностная организация также обнаруживает себя во вторичных структурных характеристиках, таких как неспецифические проявления слабости Эго (отсутствие контроля импульса, низкая толерантность к тревоге и отсутствие развитых каналов сублимации), патология Супер-Эго (инфантильная или аморальная система ценностей, противоречивые внутренние моральные требования, даже антисоциальные черты), и в хаотичных объектных отношениях.

Для постановки структурного диагноза О. Кернберг в сотрудничестве с М. Стоуном разработал структурное интервью (приложение 2). Постановка диагноза опирается на интерпретацию вербального и невербального взаимодействия пациента и интервьюера. Особое внимание обращается на такие критерии, как доступность понимания пациентом психоаналитических процедур, отношение к пробным интерпретациям защитных механизмов и манипулятивных трансакций, уровень защит, степень интеграции самоидентичности и качество тестирования реальности [42]. « При таком подходе внимание направлено на симптомы, конфликты и сложности, характерные для данного пациента, и особенно на то, как они проявляются “здесь и сейчас” во взаимодействии с терапевтом. Мы предполагаем, что концентрация внимания на основных конфликтах пациента создает необходимое напряжение, которое позволяет проявиться его основной защитной и структурной организации психических функций » [42. С. 18].

Понятие «пограничная личностная организация» рядом авторов считается диагностически неспецифичным на том основании, что структурный диагноз пограничной личностной организации, по Кернбергу, эквивалентен клиническому диагнозу любого из личностных расстройств. О разногласиях, существующих между аналитическими теоретиками в вопросе о том, должен ли термин «пограничный» обозначать «уровень личностной организации» или «тип личности», пишет и Н. Маквильямс (1998 год). Она считает возможным придерживаться представлений О. Кернберга, поскольку «его модель имеет большее влияние на клиническую практику» [68].

Экспрессивная психотерапия , разработанная Кернбергом, расширила возможности психоаналитиков за счет изменения некоторых параметров классической техники. Первой особенностью техники экспрессивной психотерапии является акцент аналитика на интерпретациях «здесь и сейчас», то есть анализ взаимоотношений пациента и аналитика и тех примитивных частичных объектных отношений, которые возникают между ними в ситуации лечения и отражают Я – и объект репрезентации пациента и связывающие их аффекты: « На практике мой подход требует в начале каждой сессии воздерживаться от интервенции до тех пор, пока вербальные коммуникации пациента и его невербальное поведение, общая эмоциональная атмосфера и мой контрперенос не наведут меня на доминирующую аффективную тему » [39. С. 112].

Вторая отличительная особенность состоит в сознательном отступлении Кернберга от принципа технической нейтральности в форме расспросов, объяснений, запретов, советов, введения условий продолжения терапии, раскрытия контрпереноса и т. п. Переход к «классической» психоаналитической технике в работе с такими пациентами возможен, по мнению Кернберга, лишь на поздних этапах лечения, когда структура их личности становится преимущественно невротической. Лишь тогда терапевт может обратиться к анализу невротических, эдиповых, конфликтов пациента и интерпретациям «там и тогда», касающимся текущей жизни пациента и его прошлого, и более твердому соблюдению технической нейтральности.