Читать книгу - "Техники когнитивной психотерапии - Роберт Лихи"

«Если я не нравлюсь начальнице, я наверняка и всех остальных отталкиваю».

«Если я не нравлюсь людям, я ничего не стою».

«Если я ничего не стою, я не могу быть счастливой».

«Если я ничего не стою, жизнь не имеет смысла».

В действительности после увольнения люди обычно получают существенные компенсации, возможность уйти из стрессогенной рабочей среды и найти новое место для труда или обучения. Безусловно, это может привести и к снижению дохода, возникновению стресса, связанного с неопределенностью, потере профессиональных бонусов. Однако описанные выше безусловные, ригидные и самообвинительные допущения, которые делала конкретная пациентка, только увеличивали риск появления у нее депрессии. Кроме того, их едва ли можно назвать проактивными и практичными.

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Давайте рассмотрим допущения и правила, которые вы только что выявили. Часто такие правила касаются нас самих или других людей. Они обычно звучат так: “Я должен добиться успеха” или “Мне обязательно нужно получить одобрение со стороны окружающих”. Иногда они принимают форму допущений: “Если случится А, то, значит, верно Б”. Например: “Если я не нравлюсь кому-то, значит, я недостоин любви”».

Для оценки подобных допущений терапевт может воспользоваться сокращенным вариантом Шкалы дисфункциональных отношений (Beevers, Wells, & Miller, 2007). Вайссман и Бек (Weissman & Beck, 1978) разработали более подробную версию этого опросника (где баллы рассчитываются сразу по нескольким параметрам), которую также можно использовать в работе. Затем необходимо обсудить с пациентом полученные результаты и их связь с уязвимостью к депрессии, тревоге и гневу в будущем, если по каким-то показателям он набрал много баллов.

Пример

ТЕРАПЕВТ: Итак, вы расстроились из-за потери работы. Мне хотелось бы знать, о чем вы думали в связи с этим событием. Пожалуйста, закончите следующее предложение: «Потеря работы так меня расстроила, потому что…»

ПАЦИЕНТ: Я буду похож на неудачника.

ТЕРАПЕВТ: А если я буду похож на неудачника, то…

ПАЦИЕНТ: То значит, я и есть неудачник.

Другой пациент пережил разрыв отношений; терапевт старался узнать, какой смысл тот вкладывал в это событие.

ТЕРАПЕВТ: Я знаю, как сильно вы расстроены из-за расставания с Эллен. Но мне хотелось бы понять, как мысли влияют на ваши переживания, усиливают ли они ваши страдания. Пожалуйста, закончите следующее предложение: «Когда я думаю о расставании с Эллен, я переживаю, потому что это значит…»

ПАЦИЕНТ: Что я никогда никого себе не найду.

ТЕРАПЕВТ: А если я никого не найду, это будет значить…

ПАЦИЕНТ: Что я останусь несчастным.

ТЕРАПЕВТ: То есть получается, вы убеждены, что для счастья в жизни необходимо иметь устойчивые отношения.

ПАЦИЕНТ: Пожалуй, да.

Домашнее задание

Конкретные правила и формулировки долженствования, которыми пациент руководствуется в жизни, удобно выявлять и отслеживать с помощью формы 4.1. Терапевт может сказать следующее: «Давайте проверим, удастся ли вам найти правила и допущения, которые лежат в основе ваших автоматических мыслей. Попробуйте сделать это на предстоящей неделе». Можно дать подсказку о том, что правила обычно выстроены по схеме «если – то» или подразумевают долженствование («Если кто-то меня отвергнет, значит, я неудачник» или «У меня должно получаться все, за что я берусь»). На рис. 4.1 представлен пример заполненной пациентом формы 4.1.

Возможные трудности

Я уже обращал внимание на то, что некоторые психотерапевты воспринимают автоматические мысли как достаточный повод для возникновения депрессии и тревоги. Иногда они пытаются убедить пациента в том, что его не отвергнут, выражая молчаливое согласие с тем, что «получить отказ – это ужасно». Однако специалисту следует сосредоточиться на более общих дезадаптивных допущениях: в реальной жизни люди терпят неудачи, их отвергают, к ним далеко не всегда относятся справедливо. Поэтому намного важнее выходить за рамки автоматических мыслей и работать с убеждениями, которые тесно связаны со всепоглощающим негативизмом. Можно быть отвергнутым, потерпеть неудачу, пережить увольнение – и это не повлечет сильнейшую депрессию.

Некоторые пациенты убеждены, что их правила, ожидания, допущения и суждения – это и есть факты («Человек, который не зарабатывает много денег, – неудачник» или «Непривлекательный человек уродлив»). Такие люди относятся к собственным ожиданиям, правилам и ценностям как к объективным данным. А если эти убеждения и установки свойственны в целом для окружающей культуры (вспомним распространенные представления о том, что каждый должен вступить в брак или каждый должен добиться успеха), доверие к таким «фактам» будет особенно сильно. На стадии выявления правил и допущений терапевту нужно обозначить, что речь пока не идет об их оспаривании – для начала мы их только записываем.

Связь с другими техниками

Среди других техник в данном случае подходят следующие: выявление автоматических мыслей, вертикальный спуск, образные техники, рациональная ролевая игра, оценка преимуществ и недостатков.

Формы

Форма 4.1. Отслеживание допущений, правил и стандартов.

Рис. 4.1. Отслеживание допущений, правил и стандартов

ТЕХНИКА: Оспаривание долженствования

Описание

Многие глобальные правила и стандарты принимают для пациентов форму моральных императивов: «Я всегда должен быть идеальным» или «Я всегда должен добиваться успеха». В результате эти убеждения нередко приобретают и осуждающий оттенок в отношении собственной ценности или ценности других людей. Например, если правило «Я всегда должен быть идеальным» не выполняется, оно предполагает прямо противоположное: «Я недостойный человек», «Я хуже других» или «Я не заслуживаю счастья». Самокритика, вина и стыд – распространенные побочные эффекты подобного морального долженствования. Эллис (1994) показал, что такое долженствование зачастую основывается на нелогичных, сверхобобщенных, дисфункциональных представлениях. Их логику можно проверять с помощью различных вопросов, например: