Читать книгу - "Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей. - Эдвин Фуллер Торри"

и желаний в существующий внутренний водоворот. Проводить инсайт-ориентированную психотерапию с людьми, страдающими шизофренией, – это всё равно что направлять потоп на город, уже разрушенный торнадо.

Публикация в 2007 году бестселлера Элин Сакс «Все рушится: моё путешествие в безумие»[23] возродила интерес к использованию психоанализа при шизофрении. Сакс, которая построила очень успешную юридическую и научную карьеру, несмотря на диагностированное шизоаффективное расстройство, приписывает свой успех обширному психоанализу. Однако внимательное прочтение книги наводит на мысль, что всякий раз, когда Сакс полагалась на психоанализ, не принимая антипсихотики, у неё случался рецидив. Больше всего поражает то, сколько времени потребовалось Сакс, которая в остальном демонстрировала высокие умственные способности, чтобы понять, что антипсихотические препараты – это ключ к хорошему самочувствию и способности функционировать на высоком интеллектуальном уровне.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – это особая форма психотерапии, получившая большое внимание в последние годы. Изначально она была разработана для лечения депрессии и тревоги, но стала популярной и в случае с позитивными симптомами (бредом и галлюцинациями) шизофрении, когда психотерапевт помогает пациенту разработать методы их преодоления. Например, психотерапевт может попросить больного проанализировать обоснование бредовых убеждений или обсудить возможный источник слуховых галлюцинаций.

Было проведено множество рандомизированных исследований когнитивно-поведенческой терапии, которые свидетельствуют о её умеренной эффективности в помощи пациентам справиться с бредом и галлюцинациями. По-видимому, она наиболее полезна для людей, плохо реагирующих на антипсихотические препараты и страдающих от своих симптомов на протяжении долго времени. Разумеется, её можно использовать только с теми пациентами, которые осознают свою болезнь и готовы посещать психотерапевтические сеансы в течение нескольких месяцев. Является ли она более полезной, чем поддерживающая психотерапия, – пока неясно. Как и во всех других видах психотерапии, наиболее важным фактором, определяющим её эффективность, является терапевтический альянс между психотерапевтом и пациентом, а он во многом зависит от личностных характеристик психотерапевта – искренности, эмпатии и теплоты.

Семейная психотерапия – важный компонент лечения шизофрении. Семья, которая поддерживает больного, имеет решающее значение для его успешной реабилитации и дальнейшего функционирования. Важно, чтобы родственники понимали симптомы заболевания, например, что лень – это не прихоть, а негативный симптом шизофрении. Члены семьи также могут быть очень полезны в соблюдении режима приёма лекарств. Пациентов следует убедить в том, что им очень нужна поддержка близких.

Методы раннего лечения шизофрении

В последние годы стал повышаться интерес к лечению пациентов на как можно более ранних стадиях шизофрении, что позволило укрепиться одному из самых ярких и интересных подходов. Он зародился в 1990-х годах, когда был опубликован ряд исследований, утверждавших, что, если задерживаться с началом лечения, болезнь будет протекать в более тяжёлой форме, а исход в долгосрочной перспективе будет гораздо хуже, чем мог бы. Большинство недавних исследований это подтвердили, но не все. Например, в Ирландии исследователи сообщили, что «более продолжительный нелеченый психоз связан со значительно худшим функциональным и симптоматическим исходом четыре года спустя». В норвежском исследовании аналогично утверждается, что «сокращение ПНП [продолжительности нелеченого психоза] влияет на течение симптомов и функционирование, включая негативные симптомы». Здравый смысл подсказывает, что раннее лечение лучше, но пока неясно, насколько оно важно.

В результате таких исследований возник интерес к лечению людей с шизофренией в самом начале развития заболевания. Это дало толчок недавнему исследованию, финансируемому Национальным институтом психического здоровья (англ. National Institute of Mental Health), которое проводилось в 34 центрах психического здоровья, чтобы попытаться измерить эффект от раннего лечения. В рамках этого проекта, носившего название «Восстановление после первоначального приступа шизофрении» (англ. Recovery After an Initial Schizophrenia Episode), некоторым пациентам с шизофренией предложили медикаментозное лечение, психотерапию, семейное обучение, сопровождение и профессиональную поддержку. Затем этих пациентов сравнили с контрольной группой, получавшей обычное лечение. Неудивительно, что в краткосрочной перспективе пациенты проекта показали лучшие результаты, а сам проект был признана экономически эффективным. Окажет ли этот проект какое-либо влияние на долгосрочное течение болезни этих пациентов, ещё предстоит выяснить.

Следующим логичным шагом в лечении шизофрении на ранних стадиях стало возвращение назад, чтобы вмешаться в ситуацию в тот момент, когда у пациентов развиваются первые симптомы. Прошлые исследования, в которых делалась попытка предсказать, у кого может развиться шизофрения, не были многообещающими, а одно из них показало, что попытки выявить склонных к шизофрении студентов колледжа с помощью опросников магического мышления и вовсе бесполезны. В другом ретроспективном исследовании учителя средней школы предсказали, кто из их учеников заболеет шизофренией, «с точностью, равной случайности». В Шотландии была сделана более интересная попытка: там определили, что у потенциальных больных более высокие баллы по таким характеристикам, как замкнутость, социальная тревожность и странное мышление. Однако все, кто воспитывал детей-подростков, знают, что порой они могут вести себя весьма странно, и отличить эти странности от ранней шизофрении в отсутствие биологического маркера – задача не из лёгких.

Самой последней попыткой выявить тех, кто находится на ранних стадиях развития шизофрении, и вмешаться в ситуацию стала программа, разработанная доктором Уильямом Макфарлейном в штате Мэн. Портлендская программа по раннему выявлению и направлению к врачу-специалисту (англ. Portland Identification and Early Referral) определяла людей с высоким риском развития заболевания и предлагала им ассертивное лечение вне стен больницы, семейное обучение, поддержку при получении образования или в трудоустройстве, а также – при наличии показаний – низкодозовую медикаментозную терапию. Затем в шести разных местах запуска программы группы пациентов на протяжении двух лет сравнивали с группами низкого риска. Неудивительно, что у тех, кто получал услуги в рамках программы, в итоге регистрировалось меньше симптомов заболевания, а успеваемость в школе и на работе была значительно выше. Будет ли это иметь клиническое значение с течением времени или окажется экономически эффективным, ещё предстоит выяснить.

Наконец, самым логичным в попытке повлиять на развитие болезни стал вопрос о том, можно ли вообще предотвратить шизофрению. Группа исследователей из Австралии сосредоточилась на людях, которые, как считалось, подвержены высокому риску развития заболевания, и в течение трёх месяцев лечила их рыбьим жиром (омега-3). Контрольная группа пациентов с высоким риском при этом данный препарат не получала. В первом исследовании по истечении одного года оказалось, что рыбий жир оказал определённый эффект, предотвратив возникновение некоторых случаев шизофрении. Однако, к сожалению, две новые попытки повторить эти результаты оказались отрицательными.

Таким образом, на данный момент нет никаких доказательств того, что хоть один случай шизофрении когда-либо был предотвращён. Мы должны стремиться к этой цели, но также должны осознавать, что успех настоящей профилактики, вероятно, зависит того, насколько хорошо мы понимаем причины заболевания, что в данный момент ещё не достигнуто.