Читать книгу - "Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде"

Я по-прежнему не представляю, что сделал по-другому в тот день. С той поры, однако, проблем с катетерами у меня больше никогда не было. Забавная штука практика. День за днем представляешь лишь отдельные фрагменты того, что нужно сделать, и вдруг однажды все складывается в единое целое. Сознательное обучение превращается в знание на уровне бессознательного, и непонятно даже, как именно это происходит.

Сейчас на моем счету уже больше сотни поставленных центральных катетеров. Но я никоим образом не застрахован от ошибок. На мою долю выпало неизбежное количество того, что мы предпочитаем называть «нежелательными явлениями». Например, я проткнул легкое одного пациента — правое легкое хирурга из другой больницы, заметьте, — и, по теории вероятности, сделаю это еще. Иногда кажется, что все должно пройти гладко, но не проходит, независимо от моих действий. (У нас для этого есть особое словечко. «Как прошло?» — спрашивает коллега. «Запорол», — отвечаю я, и ничего объяснять не приходится.)

Бывает, однако, что все получается идеально. Ты ни о чем не думаешь. Ни на чем не концентрируешься. Любое движение дается без усилий. Ты берешь иглу. Прокалываешь грудную клетку. Ощущаешь, как игла движется: характерное скольжение сквозь жировой слой, небольшое препятствие в плотной мышце, легкий толчок при прохождении стенки вены — и ты на месте. В такие моменты это не просто легко — это красиво.

Обучение хирургии — это бесконечно повторяющийся процесс: сначала блуждание в потемках, затем осознание отдельных фрагментов и, наконец, знание и редкие моменты красоты — снова и снова, во все более сложных случаях, со все большим риском. Сначала отрабатываешь основы: как надевать перчатки и хирургический костюм, обкладывать пациента стерильными простынями, держать скальпель, вязать двойной узел на шелковой хирургической нити (не говоря уже о том, как вести запись на диктофон, пользоваться компьютером, заказывать лекарственные препараты). Затем задачи становятся менее банальными: как разрезáть кожу, держать электрокоагулятор, раскрывать грудную клетку, перевязывать кровоточащий сосуд, удалять опухоль, зашивать рану — при удалении опухоли молочной железы. По прошествии шести месяцев я ставил катетеры, вырезал аппендиксы, пересаживал кожу, иссекал грыжи и удалял молочные железы. К концу года ампутировал конечности, делал биопсию лимфатических узлов и геморроидэктомию. К концу второго — выполнял трахеотомии, провел несколько операций на тонкой кишке и делал лапароскопические операции на желчном пузыре.

Идет седьмой год моего обучения. Лишь теперь разрезание кожи становится для меня самым обычным действием, не более чем началом операции. Когда я оказываюсь внутри тела, борьба продолжается. Теперь я пытаюсь научиться выполнять резекцию аневризмы брюшной аорты, удалять опухоли поджелудочной железы, устранять закупорку сонных артерий. Я выяснил, что не являюсь ни одаренным, ни неуклюжим. Практика, практика и еще раз практика — я просто набиваю руку.

Нам, врачам, трудно обсуждать этот вопрос с пациентами. Мы всегда несем нравственное бремя необходимости практиковаться на людях, но предпочитаем об этом умалчивать. Перед каждой операцией я захожу в предоперационную палату в хирургическом костюме и представляюсь пациенту — всякий раз одинаково: «Добрый день, я доктор Гаванде. Я хирург-ординатор и буду ассистировать при вашей операции». Вот и все. Я протягиваю руку и улыбаюсь. Спрашиваю пациента, все ли сейчас в порядке. Мы немного разговариваем. Я отвечаю на вопросы. В очень редких случаях мое сообщение повергает пациентов в смятение: «Никакой ординатор меня оперировать не будет!» Я пытаюсь их ободрить: «Волноваться не о чем. Я всего лишь ассистент. За все отвечает штатный хирург».

Здесь нет ни слова прямой лжи. Штатный хирург действительно отвечает за пациента, и ординатор понимает, что об этом нельзя забывать. Например, недавно я удалял злокачественную опухоль прямой кишки у 75-летней женщины. Штатный хирург с самого начала операции стоял напротив меня. Именно он, не я, решал, где резать, как изолировать опухоль, какую часть прямой кишки отсечь.

Тем не менее сказать, что я всего лишь ассистировал, означало бы покривить душой. Я не был просто дополнительной парой рук. Иначе с чего бы я держал нож? С какой стати стоял бы с той стороны стола, где положено находиться хирургу? Зачем стол стали бы подгонять под мой рост — больше 1,8 м? Верно, я был там, чтобы помогать, но и для того, чтобы практиковаться. Это было очевидно, когда настал момент восстанавливать целостность прямой кишки. Соединить края раны можно двумя способами — зашить вручную или скрепить скобами. Использовать скобы быстрее и проще, но штатный хирург предложил сшить края — не потому, что так было лучше для пациента, а потому, что до сих пор я делал это слишком редко. При правильном выполнении результаты обоих способов аналогичны, но хирург должен был следить за мной как коршун. Я шил медленно и неточно. В какой-то момент он заметил, что я шью слишком широко, заставил вернуться и наложить в промежутках дополнительные стежки, чтобы шов не начал кровоточить. Потом оказалось, что я не захватываю иглой достаточно ткани, чтобы обеспечить плотное соединение. «Больше поворачивайте запястье», — сказал он. «Так?» — спросил я. «Ну, примерно», — ответил он. Я учился.

Врачи давно имеют дело с противоречием между обязательным требованием обеспечить пациентам наилучшую доступную помощь и необходимостью давать новичкам возможность набраться опыта. Ординатура призвана уменьшить возможный вред с помощью кураторства и многоуровневой ответственности, поэтому можно считать, что обучение ординаторов идет на пользу пациентам. Исследования обычно показывают, что клинические больницы достигают лучших результатов, чем больницы, в которых обучение не ведется. Даже если ординаторы совершенно не имеют опыта, от них все же есть польза: они повсюду суют свой нос, проверяют состояние пациентов, задают вопросы и держат штатный персонал в тонусе. В то же время невозможно устранить риски, возникающие при первых неумелых попытках начинающего врача поставить центральный катетер, удалить опухоль груди или сшить два сегмента толстой кишки. Несмотря на все предосторожности, у новичков процедуры в среднем проходят менее удачно, чем у опытных врачей.

У нас нет иллюзий на этот счет. Когда штатный врач приводит в клинику родственника, нуждающегося в операции, вопрос о степени участия в ней ординаторов становится всеобщей головной болью. Даже если лечащий врач настаивает на обычном порядке, ординатор, переодеваясь в хирургический костюм, знает, что набивать руку ему не дадут: он точно не будет ставить центральный катетер, если никогда прежде этого не делал. С другой стороны, больничные отделения и клиники, где на ординаторов возлагается наибольшая ответственность, переполнены бедняками, людьми без медицинской страховки, пьяницами и слабоумными. Ординаторы в наши дни имеют мало возможностей оперировать самостоятельно, так, чтобы рядом не стоял в полной готовности штатный хирург, — прежде нужно закончить ординатуру и дорасти до собственных операций, — но, когда такое все-таки случается, пациентами оказываются именно эти, самые незащищенные.

Это неудобная правда о нашем обучении. Согласно традиционной этике и всеобщему убеждению (не говоря уже о судебной практике), право пациента на наилучшее возможное медицинское обслуживание должно стоять выше необходимости обучения новичков. Нам нужно совершенство без практики. Однако, если никто не учится с прицелом на будущее, страдают все, поэтому обучение ведется тайно, прикрытое простынями и анестезией, а также завесой молчания. Эта дилемма касается не только ординаторов — обучающихся врачей. Процесс обучения, в принципе, длится гораздо дольше, чем принято считать.