Читать книгу - "Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин"

Напротив, желудочные язвы и по материалу Финстерера оказываются весьма часто исходным пунктом рака желудка. Как известно, литературные данные на этот счет весьма противоречивы, т. е. частота указываемых перерождений, по разным авторам, колеблется весьма значительно. Но, во-первых, в публикуемых материалах частота раковых перерождений желудочных язв все же значительна, а во-вторых, причины существующих расхождений при подсчете процентов вполне понятны. В самом деле, представим себе, что одни хирурги по собственным взглядам, возможностям своего места работы, по согласованию с местными терапевтами и, наконец, по условиям быта и социальному составу своих больных широко ставят показания к операциям, а при последних держатся радикальной тактики. Среди множества резекционных препаратов желудочных язв злокачественных перерождений окажется 10–15 %. Или возьмем других хирургов, которые по условиям своей работы имеют возможность безотказно направлять язвенных больных в хорошие условия диететической клиники, где их будут лечить охотно, долго и толково. Резекционный материал таких хирургов окажется представленным по преимуществу большими каллезными язвами малой кривизны, среди которых поэтому процент злокачественных дегенерации может оказаться весьма высоким.

Прав Финстерер, когда в цитированной выше статье он пишет: «Если в моем материале 21 % ulcus-carcinoma был установлен гистологическими исследованиями, это не значит, что 21 % всех вообще язв желудка злокачественно перерождается, а что среди мной резецированных язв желудка в 21 % обнаружили злокачественное перерождение».

К подробностям этого чрезвычайно важного вопроса мы еще вернемся в главе о раке желудка. Здесь же ограничимся лишь немногими справками, иллюстрирующими и частоту раковых перерождений, и степень процентных расхождений у отдельных авторов.

Глава советских онкологов Н. Н. Петров, выдающийся знаток желудочной патологии, в сентябре 1943 г. на специальной областной конференции в Москве указал на цифру примерно 15 % раковых перерождений язв желудка.

Мейнгот в 1942 г. в серии 50 препаратов резецированных у женщин желудочных язв, внешне имевших вид доброкачественных, в одиннадцати, т. е. в 22 %, нашел злокачественное перерождение.

В том же 1942 г. Кирклин и Мак Карти младший сообщили, что от 10 до 12 % желудочных язв, трактуемых рентгенологически и макроскопически как доброкачественные, фактически уже злокачественны.

Наши данные не вполне точны, ибо мы еще не проводили специальных проверочных работ с той тщательной сортировкой материала, которая одна только может помочь разобраться. Нужна группировка отдельно по калибру нити и по уровням их на малой кривизне. С этой оговоркой наши впечатления в общем совпадают с данными Н. Н. Петрова и указывают примерно на 10 % раковой дегенерации хронических язв малой кривизны и около 20 % рака желудка, когда при операции есть основание усматривать предшествующую хроническую язву.

Итак, самая серьезная опасность — раковая дегенерация — не существует при дуоденальных язвах и вполне реальна при язвах желудочных. При последних этот риск тем более вероятен, что в отличие от дуоденальных язв желудочные появляются не в 20–30 лет, а чаще после 40–50 лет. У таких больных среднего и зрелого возраста нет уже тех долгих сроков для испытания всевозможных консервативных способов лечения, как у молодых больных с дуоденальными язвами.

К тому же и виды на успех лечения далеко не одинаковы для язв обеих локализаций: желудочные язвы менее поддаются лекарственному и диетическому лечению, чем язвы дуоденальные. Это и понятно. Ведь главные расчеты консервативного лечения строятся на снижении желудочной секреции и кислотности, которые обычно весьма повышены при язвах дуоденальных. Успешным подавлением избыточной продукции свободной соляной кислоты и объясняется временный, но почти неизменный успех диетического лечения при дуоденальных язвах.

Как известно, желудочные язвы появляются и часто существуют на фоне незначительного повышения или даже при кислотности, близкой к норме. Уже поэтому нельзя ждать большого успеха от диетического лечения, ибо главный козырь останется неиспользованным за ненадобностью. Зато степень податливости желудочной язвы консервативному лечению может служить критерием ее доброкачественности и тем решать вопрос об операции.

По установлении диагноза желудочной язвы (клинически, рентгенологически и по возможности гастроскопически) больного подвергают шестинедельному курсу строго больничного режима лечения, после чего повторяют все исследования. Если язва зажила, ее считают доброкачественной. Если имеется улучшение, но нет полного заживления, предписывается еще такой же шестинедельный курс лечения и язву контролируют третий раз. Если она опять не зажила, можно считать ее, вероятно, (злокачественной и рекомендовать операцию.

Если язва зажила, больного выписывают, но рекомендуют выдерживать пищевой режим и строгий распорядок жизни, а главное, не только вернуться в больницу при малейших признаках старой болезни, но являться на регулярный рентгенологический и гастроскопический контроль вначале каждые три месяца, а позднее каждые полгода.

По мнению Монро^[13], таким путем можно с помощью гастроскопии уловить начальные изменения в гладком рубце зажившей язвы, указывающие на злокачественное перерождение. Но, независимо от данных гастроскопии, рецидив зажившей язвы будет указывать либо на ее злокачественность, либо на неизлечимость консервативными мерами. Но сам же Монро указывает и на недостатки такой методики. Во-первых, люди среднего возраста, а тем более пожилые чрезвычайно неохотно являются на повторные гастроскопии — исследования не из приятных, если боли у них незначительны. Таким образом, практически осуществить строгий контроль за массой таких больных является делом не только трудным, но по существу нереальным.

Если не удается осуществить массовый контроль над здоровыми женщинами с целью выявления ранних форм карциномы шейки матки путем безболезненного влагалищного исследования, то чего же удивляться, что вне периода болей люди избегают гастроскопии.

Но хуже того, тот же Монро пишет о четырех своих случаях, когда больные с зажившими язвами, повторно контролированными гастроскопией, вернулись к нему позже с уже иноперабильными карциномами, исходившими из места бывшей язвы. И риск такой ошибочной трактовки доброкачественности язвы Монро исчисляет не менее 10 %, причем диагноз проверялся действительно компетентными специалистами-рентгенологами, терапевтами и хирургами, опытными в гастроскопии. Вторичная карцинома на месте язвы иногда возникает не только внезапно, но из, казалось бы, прочно зажившего рубца.

А для объективного суждения о судьбе больных с желудочными язвами ныне можно сослаться на серию в 146 больных с язвами малой кривизны, выписанных совершенно здоровыми из клиник Мейо и проконтролированных не менее чем через 5 лет (1943) Джаддом и Пристли (Priestly). Результаты оказались следующие: у 46,5 % наступило прочное излечение; 15,8 % живут сносно, соблюдая диету; у 4,8 % имеется язва; 11 % подверглись операциям; 9,6 % заболели раком желудка; 0,7 % умерли от кровотечения из язвы; 11,6 % умерли от невыясненной причины.