Читать книгу - "Оперативная хирургия. Конспект лекций - И. Гетьман"

В тесном соседстве с паховым каналом находится внутреннее отверстие бедренного канала. Оно ограничено: спереди паховой связкой, сзади лобковой костью, латерально фасциально—фиброзными волокнами, соединяющими медиальный конец паховой связки с надкостницей лобковой кости вблизи от лобкового бугорка. Эти волокна образуют небольшую, но плотную треугольную пластинку, известную под названием лакунарной связки. Между перечисленными образованиями, ограничивающими внутреннее бедренное кольцо, находится крупный лимфатический узел (узел Розенмюллера—Пирогова) с приносящими и выносящими лимфатическими сосудами. При образовании грыж узел «выталкивается» из своего ложа и грыжевой мешок выходит на переднюю поверхность бедра между листками широкой фасции, которые становятся стенками бедренного канала. Наружное бедренное кольцо представляет собой овальное отверстие в поверхностном листке широкой фасции, ограниченное серповидным краем последней. «Слабым местом», обусловливающим возможность образования бедренных грыж, является внутреннее отверстие канала, расположенное под пупартовой связкой на границе между передней брюшной стенкой и полостью таза. Со стороны брюшной полости внутреннее бедренное кольцо прикрыто только листком внутрибрюшной фасции и париетальной брюшиной, на которой имеется небольшое углубление – бедренная ямка (fossa femoralis). Размеры внутреннего бедренного кольца индивидуально варьируют. Кроме того, у женщин отверстие шире и положение его ближе к горизонтальной плоскости вследствие анатомических различий мужского и женского таза. В этом заключается одна из причин более частого появления бедренных грыж у женщин, по сравнению с мужчинами.

Предбрюшинная клетчатка отделяет внутрибрюшную фасцию от париетальной брюшины. Она неодинаково выражена в разных областях стенки живота и изменяется с возрастом. У детей предбрюшинная клетчатка слабо выражена, наибольшего развития она достигает к 40–60 годам, особенно у женщин, и постепенно истончается к старости. У взрослых наименьший слой предбрюшинной клетчатки на передней брюшной стенке наблюдается позади белой линии и прямых мышц выше пупка. Ниже пупка предбрюшинной клетчатки больше, она более рыхлая, и наибольшего развития достигает в надлобковой и подвздошных областях. Кнаружи и кзади предбрюшинная клетчатка продолжается в забрюшинную. Рыхлая и подвижная предбрюшинная клетчатка иногда внедряется в фасциальные щели и отверстия передней стенки живота, образуя предбрюшинные жировики (липомы), которые способствуют постепенному расширению отверстий, становясь предрасполагающим фактором в развитии грыж. Предрасполагают к образованию грыж также и наблюдаемые в различных местах углубления и ямки на париетальной брюшине. На внутренней поверхности нижнего отдела передне—боковой брюшной стенки над паховой связкой париетальная брюшина образует несколько ямок и складок. По срединной линии живота от верхушки мочевого пузыря к пупку тянется тяж, представляющий собой остаток облитерированного мочевого протока. Возвышение над ним брюшины в виде складки носит название срединной пупочной складки. Несколько латеральнее срединной складки и боковых поверхностей мочевого пузыря также к пупку тянутся две парные медиальные пупочные складки брюшины, соответствующие ходу облитерированных пупочных артерий. Еще латеральнее, также с обеих сторон, брюшина над проходящими под ней нижними надчревными артериями образует латеральные пупочные складки. Между складками брюшины образуются парные углубления, или ямки: между срединной и медиальной – надпузырная ямка; между медиальной и латеральной складками – медиальная паховая ямка; кнаружи от латеральной складки – латеральная паховая ямка.

Наибольшее практическое значение имеет латеральная паховая ямка, так как ее положение соответствует глубокому паховому кольцу. Медиальная ямка соответствует центру пахового промежутка, и ее проекция совпадает с проекцией наружного отверстия пахового канала. Ниже медиального конца паховой связки, над горизонтальной ветвью лобковой кости, брюшина также образует углубление, соответствующее положению внутреннего отверстия бедренного канала. Также необходимо отметить дивертикулы париетальной брюшины в области пупочного кольца. Ямки и дивертикулы брюшины, положение которых в большинстве случаев совпадает с локализацией (проекцией) слабых мест брюшной стенки, при определенных условиях, по—видимому, становятся «точками приложения сил», способствуя грыжеобразованию.

В связи с этим, оперируя больного по поводу грыжи, стараются не только укрепить грыжевые ворота, но и ликвидировать воронкообразное углубление на брюшине.