Читать книгу - "0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия - Петр Талантов"

Первое хирургическое исследование с плацебо-контролем было проведено в 1959 году. Процедура перевязки внутренней маммарной артерии для лечения стенокардии считалась проверенной на многих пациентах и животных. Описание механизма ее эффекта было биологически правдоподобным. Но слепое испытание не выявило различий между группами. Другой широко известный пример – лечение болезни Паркинсона путем трансплантации эмбриональных дофамин-продуцирующих клеток в мозг пациента. Неослепленные исследования были положительными, пациенты сообщали об улучшении, но слепое плацебо-контролируемое исследование не показало статистически значимой разницы. Еще один классический пример – артроскопия коленного сустава. Эта процедура долгое время считалась эффективным методом лечения остеорартрита или разрыва коленного мениска. Когда эта современная эндоскопическая операция пришла на смену открытой хирургии колена, никто даже не задался вопросом, есть ли от операции польза. Позже несколько плацебо-контролируемых испытаний показали, что бесполезны оба варианта операции. Тем не менее в мире до сих пор делают до двух миллионов артроскопий коленного сустава ежегодно.

Список хирургических методов, не выдержавших проверки контролируемым экспериментом, можно продолжать долго. Увы, еще длиннее будет перечень операций, которые никогда не проверялись в высококачественных РКИ. К сожалению, многие хирурги считают собственный опыт достаточным основанием для выбора того или иного вмешательства.

Опыт хирурга, безусловно, важен: противоположно результатам исследования, показавшего, что результаты молодых терапевтов лучше, исследование выживаемости хирургических пациентов показало, что она выше у более опытных хирургов. Одно из возможных объяснений: навыки хирурга со временем совершенствуются^[269]. Но это не отменяет того, что выбор метода лечения лучше делать на основе результатов РКИ надлежащего качества, а не суждений одного, пусть даже блестящего специалиста.

Психотерапией называют лечение с помощью беседы и других психологических техник. Существует более 400 типов психотерапии, каждый из которых основан на своей теории, и часто эти теории противоречат друг другу. Интересно, что при этом все виды психотерапии эффективны примерно в одинаковой степени. Сделанный в 1975 году обзор сорока исследований, показал, что все методы привели к улучшению даже в тех случаях, когда терапевтическое вмешательство было минимальным. К такому же выводу пришли авторы сделанного в 1977 году обзора 375 исследований и обзора 435 исследований, сделанного пятью годами позже. Результат повторялся и в последующих обзорах. Из чего, вероятно, следует, что все методы психотерапевтического воздействия не имеют собственного эффекта, а приносимая ими польза – результат общения с врачом, внушаемых им позитивных ожиданий и происходящего со временем естественного улучшения самочувствия.

Интересен проведенный в 1979 году эксперимент, в котором испытавших стресс студентов колледжа распределяли между психотерапевтами с 20-летним стажем и профессорами английского, истории, философии и математики без психотерапевтического опыта, но умеющими расположить к себе и известными душевной теплотой. Профессора справились не хуже психотерапевтов. Это подкрепляет предположение, что эффект психотерапии обусловлен самим контактом с врачом, его вниманием и поддержкой, а не специфическими приемами того или иного метода. Иначе говоря, психотерапия сводится к эффекту плацебо.

Экспериментальная проверка этой гипотезы – задача нетривиальная. Для этого нужно провести контролируемый эксперимент, в котором мы сравним психотерапию и имитирующее ее плацебо. Но здесь возникают две проблемы: техническая и концептуальная. Техническая заключается в сложности выбора плацебо для контрольной группы. Если в случае с лекарством отделить фармакологический эффект от психологического можно, убрав из таблетки действующее вещество, то в случае психотерапии весь эффект – психологический. Были опробованы разные варианты психотерапевтического плацебо: прослушивание аудиозаписей и просмотр видеозаписей врача; молчаливая встреча с психотерапевтом, в ходе которой он и пациент сидят рядом, не произнося не звука; нейтральная беседа на отвлеченные темы, не касающаяся психологических проблем пациента. Но все эти приемы не выполняют главную функцию плацебо: и пациент, и врач всегда знают, что происходит – лечение или имитация, а значит, ожидания в контрольной и экспериментальной группах будут разными.

Концептуальная проблема в том, что граница между истинным специфическим воздействием психотерапии и эффектом плацебо условна. Ответ на наш вопрос зависит только от того, какие определения мы для них выберем. Поэтому важны не те исследования, которые пытаются выделить из психотерапии ее “истинный” эффект, а те, что сравнивают разные виды психотерапии между собой. Даже если мы назовем все влияние психотерапии эффектом плацебо, понимание, какой его вариант сильнее, имеет клиническое значение.

По мере распространения доказательной медицины некоторые виды психотерапии начали позиционировать себя как более доказательные, чем остальные. Здесь выделяется когнитивно-поведенческая терапия (КБТ) – комплекс методов, основанных на когнитивных и поведенческих подходах. Когнитивные исходят из того, что психологические проблемы вызваны нелогичными и нерациональными мыслями пациента, и направлены на их изменение. Поведенческие пытаются изменить поведение человека путем оперантного обучения – подкрепляя желательное поведение. Вопреки имиджу “доказательной психотерапии” данные скорее не подтверждают преимущество КБТ над остальными методами. Хотя метаанализ 2010 года показал, что она эффективнее психодинамической терапии, преимуществ перед другими методами выявить не удалось. Метаанализ 2013 года оценил эффективность разных психотерапевтических подходов к лечению депрессии и не нашел различий. Два метаанализа 2014 года обнаружили небольшое преимущество КБТ, однако сделанный в 2017 году критический разбор показал, что исправление некоторых недостатков исследований сводит обнаруженную разницу на нет или делает ее незначительной.

Важно помнить, что рядом с эффектом плацебо существует эффект ноцебо. Ожидания пациента могут меняться в обе стороны, поэтому психотерапия способна вызвать не только улучшение, но и ухудшение состояния больного. Так, кокрейновский обзор эффективности дебрифинга стресса критических инцидентов дал довольно неожиданный результат. Эта методика была разработана для оказания помощи группам людей, переживших стрессовые или трагические события, например сотрудникам служб спасения или жертвам насильственных преступлений. Ее цель – предотвратить развитие посттравматических расстройств. Систематический обзор 2009 года показал, что вопреки ожиданиям эта популярная методика не только не приносит пользы, но и в ряде случаев ухудшает состояние. Негативные результаты были получены и для некоторых других методов, например психотерапии диссоциативного расстройства идентичности и групповой терапии для подростков с расстройствами поведения.