Читать книгу - "Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга - Николай Бурденко"

Общие противопоказания — это ослабленное общее состояние организма.

A. Шоковое состояние в силу истощения нервной системы. Так, при ранении легкого, даже с открытым пневмотораксом, английские авторы советуют предпринимать оперативное вмешательство не раньше 12 часов, в каковой срок принимаются меры к ликвидации шокового состояния, а раны или заклеивают липким пластырем, или кладут влажную повязку, герметически закрывающую рану. В отношении черепа необходимо переждать состояние травматического инсульта — бессознательное состояние, шоковые явления. Сроки ожидания здесь, по Барани, де Мартелю, Борхардту, считаются возможными в пределах 24 часов. Нужно здесь сказать несколько слов об опасности инфекции субдурального пространства. Барани, как было выше уже сказано, оказался во власти автодидактики, описывая механизм присасывания бактерий подпаутинным пространством, и это, по его мнению, причина частых генерализованных менингитов. Что менингиты часто осложняют черепномозговые ранения, — это факт, но механизм их иной — присасывание в этом процессе не играет той механической роли, о которой писал Барани, наоборот, при черепно-мозговом ранении мозговая ткань быстро отекает, плотно прилежит к раневому отверстию, герметически изолируя территорию раненой ткани от окружающего подпаутинного пространства. Вот это обстоятельство и играет роль защитного момента, и, учитывая это, названные выше авторы и Барани, вопреки своему представлению о присасывании, считают возможным переждать с вмешательством несколько часов для ликвидации травматического инсульта. Шоковое состояние при ранении суставов наблюдается реже, и здесь прежде всего нужно вывести раненого из шокового состояния.

Б. Большие кровопотери.

B. Длительное охлаждение в течение ряда часов (пребывание на месте ранения, на этапах эвакуации, в пути и т. д.; дождь, низкая температура воздуха, недостаточно теплая еще еда, недостаточное укрытие во время транспорта).

Г. Обширная зона повреждения и тяжелая степень травмы подлежащих и соседних участков тканей.

Д. Значительный изъян тканей, лишающий возможности закрыть рану после обработки без натяжения. Здесь требуются также комментарии, как и раньше в отношении шока. Можно ли думать о возможной пластике? Она делалась, как мы уже видели из второго письма, с пластикой твердой мозговой оболочки широкой фасцией бедра; таких операций сделано было мало, а осложнений было получено, по-видимому, много, во всяком случае, больше, чем о них известно из литературы.

Мы на основании военного материала не можем признать целесообразности свободной пластики, и от нее, по-видимому, необходимо воздержаться; более терпима и дозволительна пластика на ножке.

Так сложатся контингенты раненых для первичного шва. Контингент может быть абсолютно значителен, но он будет относительно и невелик, если, например, будут исключать для первичного шва все ранения нижней конечности, а их, как известно, насчитывается до 35–37 % всех ранений, и исключать перечисленные выше категории.

Ко всему этому нужно еще добавить, что стрептококковая инфекция вообще исключает первичный шов, а если он и наложен, то приходится снимать его (таких случаев нужно считать 10–15 %), стафилококковая инфекция в 5 % случаев дает неудачи.

Кроме того, нужно признать, что с первых же сообщений о первичном шве и во время его наиболее широкого применения вырабатывался ряд организационных вопросов для осуществления этого метода как системы обработки военно-полевых ранений.

Эта организация, по Барани, представляется в следующем виде: «Нужно добиваться, чтобы раненый попадал в руки хирургов никак не позднее 24 часов в специально оборудованный госпиталь. В этом госпитале раненый после операции должен оставаться 8–14 дней для наблюдения за течением раны на случай необходимости открыть ее, что может наиболее целесообразно проделать хирург, производивший операцию. Обязанность, с одной стороны, хирурга, с другой, — военно-санитарного начальника расставить на соответственных пунктах госпиталя соответствующим образом организованные посты, на них иметь соответственно инструктированных хирургов и организовать соответственное продвижение раненых.