Читать книгу - "Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок - Федор Катасонов"

считая себя обязанным что-то объяснять. Врач может не сообщать пациенту сведения о его диагнозе и реальном положении дел, а пациент должен выполнять все назначения врача, не сомневаться в его авторитете и не задавать вопросов. Такая патерналистская система до сих пор существует в некоторых развитых странах: там она поддерживается за счет высокого уровня медицины. Благодаря ему у врачей получается сохранять свой авторитет. Но даже там у пациентов появляется потребность узнать больше и более осознанно участвовать в своем лечении. Чтобы получить необходимый контакт, которого не дает официальная медицина, они обращаются к шарлатанам, где получают внимание и пространные псевдонаучные объяснения. Но кто же отличит их от научных без подготовки? Такая ситуация характерна, например, для Германии, где в результате процветает гомеопатия. У нас же отсутствие контакта сопровождается низким уровнем медицинского образования, и у пациентов вообще нет резона послушно следовать указаниям врача.

Тем не менее прогрессивные врачи осознают, что на результат лечения влияет не только назначение препарата, но и психологический комфорт пациента. Этого комфорта невозможно достичь, оставляя пациента в неведении и невозможности повлиять на собственное лечение. Чтобы решить эту проблему, необходимо наладить контакт с пациентом, адекватно его информировать и привлекать к принятию медицинских решений. Медицина, которая способствует повышению осознанности и стимулирует участие пациента в лечении, называется партнерской. Переход от патерналистской медицины к партнерской — вторая важная веха на пути к медицине будущего.

Для врача патерналистская медицина гораздо удобнее и проще. Не нужно тратить время и силы на разговоры, нет вмешательства пациента в процесс, гораздо проще скрыть пробелы в знаниях. Врач принял решение — пациент исполнил. В партнерской медицине врач не принимает решения в одиночку. Его задача — максимально полно и доступно разъяснить все возможные варианты. Решения принимаются совместно с пациентами. В случае процедур и манипуляций пациент подписывает информированное согласие, но при патерналистском подходе часто это фикция.

Врач, который практикует партнерскую медицину, должен работать над повышением навыков коммуникации. Такой специалист не жалеет времени на выстраивание отношений с пациентом, а в педиатрии — с пациентом и его родителями. Только внимательно выслушав пациента, разъяснив ему все этапы диагностики и лечения и убедившись (что очень важно!), что пациент его правильно понял, врач заслуживает истинное, а не якобы положенное ему по факту наличия диплома доверие. Потом это доверие позволяет гораздо эффективнее подвести сомневающегося пациента к более верному с точки зрения доказательной медицины решению.

К сожалению, партнерская медицина в нашей стране — роскошь. Самый базовый ресурс — время — в большинстве случаев сильно ограничен. Несмотря на избыток выпускников медвузов, поликлиники сильно перегружены: молодые врачи не стремятся в них работать, старые потихоньку уходят, а количество работы очень большое из-за низкого уровня осведомленности пациентов о здоровье. Большая часть проблем вообще не требует обращения к врачу. Какое выстраивание отношений, когда у тебя семь минут на пациента? Помимо прочего, такие условия работы в ускоренном режиме приводят к эмоциональному выгоранию, а выгоревший человек не имеет ресурса для эмпатии[11].

Тем не менее я убежден, что к партнерской медицине надо стремиться всегда, когда это возможно. Я всегда поощряю своих пациентов задавать вопросы, уточнять необходимость любых назначенных мной анализов или консультаций и делиться со мной всеми страхами, например перед прививками. Очень важно не маскировать патерналистский подход под партнерский, когда врач делает вид, что интересуется мнением пациента, но все равно поступает по-своему. Я очень рад, когда пациенты сообщают мне, что я становлюсь слишком настойчивым, потому что мне этот эффект не нужен.

Практика показывает, что осознанное вовлечение пациента (или его родителей) в процесс лечения не только повышает доверие, но и приводит к лучшим результатам за счет повышения комплаентности[12]. Мои коллеги удивляются, как у меня получается убедить пациентов не лечить детей, когда это не нужно, не делать лишних анализов, когда они ничего не покажут, а самое главное — прививаться по расширенному календарю[13] (почти сто процентов моих пациентов привиты или в процессе). Все это достигается через налаживание контакта, невозможного при патерналистском подходе.

Таким образом, патерналистский подход контрпродуктивен, а экономия времени за счет разговора с пациентом — иллюзия. Установив контакт один раз, врач сильно сэкономит свое время в будущем, не тратя силы на подтверждение дутого авторитета.

Глава 3. Что такое хороший врач

Очень важно понимать, что медицина — это не точная наука. Даже в таких базовых областях, как анатомия, совершаются новые открытия и наблюдаются расхождения в разных школах[14]. Даже такие базовые протоколы[15], как алгоритмы сердечно-легочной реанимации, со временем изменяются и переписываются. Что уж говорить о более сложных процессах с участием иногда вовсе не изученных факторов.

Поэтому в большинстве медицинских ситуаций пациенту можно помочь разными способами. Вы наверняка сталкивались с тем, что, обойдя пятерых врачей, пациент услышал пять разных мнений. И это не значит, что четверо из них неправы! Вполне вероятно, что большинство рекомендаций приведет к положительному исходу. Во многом проблему плюрализма мнений решают протоколы — медицинские рекомендации по действиям в той или иной ситуации. Однако, во-первых, протоколы написаны менее чем для половины проблем, с которыми сталкивается врач. А во-вторых, во многих случаях (их можно назвать пограничными) протоколы допускают разную трактовку. Тут уже опыт, чутье и личная философия врача подсказывают, как лучше поступить. Например, когда протокол позволяет как лечение, так и наблюдение, лично я почти всегда выбираю невмешательство.

Тем не менее для эффективной помощи пациенту одних только медицинских знаний часто бывает недостаточно. Я знаком с очень начитанными врачами, которых при этом не стал бы рекомендовать своим пациентам, потому что им не хватает важных качеств, которые делают врача по-настоящему хорошим.

Что такое хороший врач? Это непростой вопрос. Очевидно, что профессиональные медики и пациенты часто отвечают на него по-разному. Есть врачи, которых очень любят пациенты, а коллеги считают шарлатанами. Есть крайне эрудированные врачи, напрочь лишенные харизмы и навыков коммуникации, и пациенты обходят их стороной. Можно вывести следующую формулу:

Хороший врач = знания + опыт + умение принимать решения + коммуникативность

Это упрощенная формула для педиатра; во многих других специальностях к ней добавляется умение работать руками.

Выпадение любого из этих компонентов может сильно снизить ценность всех остальных. Расшифрую поподробнее.

Знания — это медицинская эрудиция. Она не статична. Один из самых полезных сборников медицинской информации даже называется uptodate.com[16]. Это сводные статьи по всем областям медицины, которые постоянно переписываются в соответствии с новыми данными и результатами исследований. Нет никакого смысла скачивать и