Читать книгу - "Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок - Федор Катасонов"

крови на 25-ОН-D, активный метаболит витамина D. Показатель ниже 30 нг/мл означает дефицит — и профилактические дозы здесь меняются на лечебные, которые могут быть до десяти раз выше. Какой выбрать препарат — не имеет большого значения. Есть расхожий миф, что, раз витамин жирорастворимый, он лучше работает в масляном растворе. Это не так. Из водного раствора он проще всасывается, и в нем содержится более активная форма. Глава 27. Невротизирующее обследование

Чем дальше идет прогресс, тем больше разнообразных анализов и исследований становится доступно. Приказы Минздрава по наблюдению детей перенасыщены консультациями специалистов и плановыми обследованиями, а родители только рады все более всестороннему вниманию к разным аспектам здоровья их детей.

В этом кроется большая ошибка. Обилие специалистов, прописанных в поликлинических приказах (в год ребенка должны посмотреть восемь врачей: педиатр, невролог, окулист, ортопед, лор, стоматолог, уролог или гинеколог и психиатр!), обусловлено тем, что на каждого пациента у педиатра десять — пятнадцать минут, и за это время полноценного представления получить не удается. На всякий случай, как бы что не пропустить, педиатр делегирует осмотр разных систем своим коллегам. Кроме того, тоже на всякий случай, педиатр делает УЗИ всего тела, берет анализы, проводит ЭКГ. Пользы от этого обследования минимум, зато налицо очевидный вред: любые минимальные отклонения от нормы, которые ничего не значат и ни к чему не приведут, вызывают у родителей тревогу, которая держит их, пока эти отклонения не исчезнут или пока родители со временем не убедятся, что они не мешают жить. Что еще хуже, эти находки приводят к постановке неверных или несуществующих диагнозов, а в самом худшем случае эти диагнозы начинают лечить, давая на долгие сроки ложный медотвод от прививок. Еще раз: ненужное обследование ребенка приводит к тревоге, гипердиагностике, залечиванию и нарушению защиты ребенка за счет отсрочки вакцинации.

При назначении обследования полезно придерживаться важных правил.

1. Анализы и исследования должны быть назначены только по показаниям.

2. Анализы и исследования почти всегда должны назначаться только в том случае, если результат повлияет на тактику лечения, обследования и/или решения других медицинских вопросов.

Первое правило означает, что врач не должен назначать анализы «просто так», «на всякий случай», а должен всегда понимать, что он хочет в этих анализах увидеть и как их интерпретировать. Недавно был вопиющий случай: мне прислали анализы из «лучшей клиники Алматы». Детям назначали в диспансерном порядке анализ на онкомаркеры[92], включая те, которые в диагностике вообще не применяются, а назначаются для контроля динамики опухоли. Когда пара показателей повысилась, врачи испуганно сказали: «Мы не знаем, как это интерпретировать», — и родители решили написать мне в Москву. Частенько хочется сказать: если какие-то недоучки зачем-то назначили вам бесполезный анализ, пусть сами и интерпретируют. Но родителей жалко, они-то не виноваты, поэтому приходится объяснять, что эти анализы для таких ситуаций не стандартизированы, оценить их показатели просто нельзя. Единственный анализ, который я категорически не смотрю, а сразу выкидываю в ведро, это кал на дисбактериоз, но об этом позже.

Показания к обследованию — это доказательная информация. Постоянно проводятся исследования, которые показывают, какие анализы имеют смысл при определенных состояниях, а какие неинформативны. Поэтому решение об обследовании может приниматься вполне объективно, по рекомендациям и протоколам. Вы всегда имеете право (и даже обязаны, на мой взгляд) спросить: зачем мы делаем это исследование? Что нам это даст? Можно ли обойтись без него?

Второе правило означает, что нет смысла делать инвазивные и потенциально вредные[93] исследования (неинвазивные тоже, если ребенку они не вредят, но это скорее вопрос ресурсов), если результат никак не повлияет на лечение. Например, общий анализ крови в педиатрической практике чаще всего сдается, чтобы дифференцировать вирусную и бактериальную природу заболевания (хотя он для этого не вполне пригоден, но он прост и дешев). Если вирус — мы ждем и не лечим, если бактерия — назначаем антибиотик. Но зачем тогда назначать этот анализ ребенку, который уже на антибиотиках? Например, у него гнойный отит (определяется клинически) или стрептококковая ангина (определяется быстрым стреп-тестом). В таком случае общий анализ крови сдавать ни к чему, несмотря на то что того могут требовать протоколы. Зачем колоть ребенка, если это ничего не изменит в тактике лечения?[94]

Ситуация с невротизирующим обследованием ничуть не улучшилась с тех пор, как впервые вышла эта книга, поэтому я продолжаю писать на эту тему. Подробный разбор полезных и бесполезных скринингов можно прочитать в моей статье «Бесполезная медицина»[95].

Анализы и обследования, которые не надо проходить без показаний

УЗИ органов брюшной полости. Это вообще малоинформативное исследование. Мало есть состояний, при которых это исследование нам что-то дает. Оно безопасное и простое, поэтому родители его любят, но их надежды на то, что на УЗИ будет видно, почему ребенок жалуется на боли в животе, почти никогда не оправдываются. Множество ни о чем не говорящих находок — перегибы желчного пузыря, какие-то мифические «реактивные изменения» поджелудочной железы, легкое увеличение печени — не только повод для тревоги, но и совершенная пустота в плане диагностики.

УЗИ мочевыводящей системы. Самая частая «аномальная» находка на УЗИ почек — пиелоэктазия, то есть расширение чашечно-лоханочной системы. Это полость, в которой собирается моча из почек, прежде чем отправиться по водопроводу вниз — через мочеточник в мочевой пузырь, а затем через уретру в унитаз. Пиелоэктазия бывает значимая, а бывает нет. Если пиелоэктазия незначимая, нам и знать о ней не надо. Довольно часто она уходит с ростом ребенка. Если значимая, то она будет приводить к развитию инфекций мочевой системы, которые всегда проявляются клинически. При втором эпизоде такой инфекции положено сделать УЗИ, и тогда-то мы обнаружим пиелоэктазию и будем решать, что с ней делать. Узнав о ней раньше, до того, как она сама дала о себе знать, мы все равно ничего бы с ней не делали, а только наблюдали.

Нейросонография, она же УЗИ головного мозга. Это исследование при отсутствии неврологических симптомов тоже совершенно необязательно. Там могут обнаружить кисты, признаки незрелости коры, небольшие расширения ликворного пространства — все эти «аномалии» тоже ничего не значат, но тревожат родителей. Путь к нейросонографии должен быть таким же, как и к другим исследованиям — от клинических проявлений. Если невролог или педиатр находят нарушения неврологического статуса, УЗИ головного мозга может быть полезным инструментом, но как скрининг оно контрпродуктивно.

Общий анализ мочи. За редким исключением общий анализ мочи сдается для исключения мочевой инфекции или контроля после ее излечения. Показаний к диспансерному анализу мочи нет, это атавизм советской медицины, связанный с дешевизной этого анализа.